Приложение N 10. Отчет о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому

Приложение N 10
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Республики Марий Эл
от 16 февраля 2023 г. N 84

Отчет
о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому

                    за ____________________ 20____г.

                             (месяц)

____________________                                         N___________

 (дата составления)

Поставщик социальных услуг:______________________________________________

                                     (наименование организации)

Получатель социальных услуг по уходу:____________________________________

                                                    (ФИО)

Дополнение к индивидуальной программе

от ____________________ N__________________

1. Отчет помощника по уходу:_____________________________________________

                                               (ФИО)

1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование 1	Общее количество

1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу,

включенных в социальный  пакет  долговременного  ухода, в отчетный период

(при наличии) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Помощник по уходу:                    Получатель социальных услуг

                                      по уходу:

___________  ______________________   ___________  ______________________

 (подпись)           (ФИО)             (подпись)           (ФИО)

2. Отчет помощника по уходу: 2 _________________________________________

                                                  (ФИО)

2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование 3	Общее количество

2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу,

включенных в социальный пакет  долговременного  ухода, в отчетный  период

(при наличии) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Помощник по уходу:                    Получатель социальных услуг

                                      по уходу:

___________  ______________________   ___________  ______________________

 (подпись)           (ФИО)             (подпись)           (ФИО)

Организатор ухода: _________________   __________________________________

                       (подпись)                     (ФИО)

М.П.                                _____________________________________

                                    (дата составления дополнения к ИППСУ)

------------------------------

¹ Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

² При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в отчет дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.

³ Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг

------------------------------