Приложение 2. Заявление о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях предоставления освободившегося жилого помещения в коммунальной квартире по договору социального найма

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

                         Кому ___________________________________________

                         ________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                         ________________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                         в лице представителя ___________________________

                         ________________________________________________

                                      (Ф.И.О. представителя)

                         действующего на основании ______________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа,

                          подтверждающего полномочия представителя)

                         Реквизиты заявителя: ___________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                           (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                (серия, номер, кем и когда выдан)

                         Адрес: _________________________________________

                         ________________________________________________

                         Телефон: _______________________________________

                             Заявление

      о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в

        целях предоставления освободившегося жилого помещения

        в коммунальной квартире по договору социального найма

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос о признании меня и членов моей семьи

малоимущими  в  целях  предоставления  освободившегося жилого помещения в

коммунальной квартире по договору социального найма.

     Я   и  члены  моей  семьи  несем  ответственность  за  достоверность

сведений, содержащихся в заявлении и представленных документах.

     1. _______________________________________ _________________________

     (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

     (подпись)

     2.  _______________________________________ ________________________

     (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

     (подпись)

     3.  _______________________________________ ________________________

     (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

     (подпись)

     4.  _______________________________________ ________________________

     (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

     (подпись)

     Заявитель ________________________________/_________________________

                             (подпись,                расшифровка)

     "___" ________________ 20 ____г.

     Заявление принял: _________________________/________________________

                             (подпись,                  расшифровка)

"___"_________________ 20 ____г.

______________________________

(*) Заполняется  совершеннолетними   членами   семьи  либо  их  законными

представителями.