Приложение N 4. Карта учета диспансеризации ВИЧ-инфицированного пациента (по результатам проведенной диспансеризации)

Приложение N 4
к приказу МЗ ПК

Штамп медицинской организации

Карта учета диспансеризации ВИЧ-инфицированного пациента
(по результатам проведенной диспансеризации)

Ф.И.О. пациента: ________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Показатели диспансерного наблюдения	Дата диспансерного приема, результат обследования	Показатели диспансерного наблюдения	Результат
Врач-инфекционист		Клинический диагноз: основной (ранее или впервые установлен - подчеркнуть) сопутствующий (ранее или впервые установлен - подчеркнуть)
Врач-офтальмолог
Врач-невролог
Врач-гинеколог
Врач-стоматолог
Врач-терапевт
Врач-фтизиатр		Госпитализация за отчетный месяц (дата госпит., наименование отделения, ЛПУ)
Врач-оториноларинголог
Врач-дерматовенеролог
Врач-психиатр-нарколог
СД 4		Причина госпитализации
Вирусная нагрузка		Сведения о прививках
Общий (клинический) анализ крови развернутый		Профилактика сопутствующих заболеваний:
Общий (клинический) анализ мочи		Пневмоцистной пневмонии: (указать дату назначения, если продолжает - подчеркнуть)
Анализ крови по оценке нарушения липидного обмена биохимический
Исследование уровня глюкозы в крови		* туберкулеза (указать дату назначения, если продолжает - подчеркнуть * кандидоза (указать дату назначения, если продолжает - подчеркнуть)
Билирубин, AJIT, ACT, креатинин
Маркеры ВГВ		APT: не получает/получает, дата назначения/отмена (причина)
Маркеры ВГС
Определение антител к бледной трепонеме в крови		Нежелательные явления на фоне APT (указать)
ЭКГ		Контрацепция: проводиться/нет
Флюорография легких (Рентгенография легких)		Школа пациентов с ВИЧ-инфекцией (дата проведения)
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)		Уровень приверженности: высокий / низкий / отсутствует
Ф.И.О. врача дата заполнения

ГАРАНТ:

Текст настоящего состава не приводится