Приложение N 1. Заявление о выдаче согласия на установление отцовства

Приложение N 1
к административному регламенту

                                   В Управление образования администрации

                                                МО Юрьев - Польский район

                                   от ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                      ___________________________________

                                   проживающего по адресу: ______________

                                    _____________________________________

                                    тел. _______________________________.

                                Паспорт: серия ________ номер __________;

                                   выдан ________________________________

                                  дата выдачи ___________________________

                         Заявление

           о выдаче согласия на установление отцовства

     Прошу   дать   мне  согласие на  установление отцовства над ребенком

мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола _____________________________

_______________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. ребенка)

зарегистрированным   по   месту   жительства    (пребывания)  по  адресу:

________________________________________________________________________,

родившемся "__"__________ _____ года в __________________________________

_________________________________________________________________________

                       (место рождения ребенка)

у ______________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. матери ребенка)

которая умерла/признана недееспособной/лишена  родительских прав/сведения

о  месте  пребывания  которой  отсутствуют    (нужное   подчеркнуть), что

подтверждается прилагаемым   документом (указать документ, подтверждающий

смерть матери, признание  ее  недееспособной, невозможность  установления

места ее пребывания или   лишение  ее родительских  прав (свидетельство о

смерти  матери, решение  суда  о  признании  матери  недееспособной или о

лишении ее  родительских  прав  либо   решение  суда  о  признании матери

безвестно отсутствующей или документ, выданный органом внутренних  дел по

последнему   известному   месту    жительства   матери,   подтверждающий,

невозможность        установления       ее      места        нахождения):

________________________________________________________________________.

    Об  ответственности  за  достоверность  и  полноту  представленных  в

соответствии  с  действующим  законодательством  сведений и обязательстве

извещать орган опеки и попечительства  обо всех их изменениях в течение 5

дней      с       момента       их      наступления         предупрежден.

    Даю согласие  на  обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в  настоящем  заявлении  и в представленных  мною документах

_________________________________________________________________________

"___"_________ ____ г. _______________/______________________/

                          (подпись)          (Ф.И.О.)

Дата _________________

Подпись специалиста, принявшего заявление _______________________