Приложение N 5. Заявление об аннулировании действия (разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси/ права на осуществление деятельности службы заказа легкового такси)

Приложение N 5
к Положению
об организации перевозок
пассажиров и багажа легковым такси
на территории Томской области

Форма

В: __________________________

____________________________

(наименование уполномоченного органа)

Заявление
об аннулировании действия (разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси/ права на осуществление деятельности службы заказа легкового такси)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица на русском языке фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица)

Адрес и место нахождения (для юридического лица), адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя и физического лица):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность (для индивидуального предпринимателя, физического лица): _______________________________________________________

__________________________________________________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

ИНН: _____________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

Телефонный номер: _________________ адрес электронной почты (при наличии): _____________

Номер записи в региональном реестре перевозчиков легковым такси, содержащий сведения о предоставлении разрешения заявителю: __________________________________________________

Номер записи в региональном реестре служб заказа легкового такси, содержащий сведения о предоставлении права заявителю на осуществление деятельности службы заказа легкового такси:

__________________________________________________________________________

Необходимость и способ направления предоставляемой заявителю выписки из регионального реестра, а также способ направления уведомлений о решениях, принимаемых уполномоченным органом: ______________________________________

__________________________________________________________________________

(да/нет, единый портал государственных и муниципальных услуг, заказное почтовое отправление с уведомлением о вручении, электронная почта)

______________________________________________________________________

(подписывается с указанием должности, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иным лицом, имеющим право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуальным предпринимателем, либо физическим лицом, либо представителем индивидуального предпринимателя или физического лица, действующим на основании доверенности, выданной в соответствии с гражданским законодательством)