Приложение N 12. Уведомление о получении выписки из регионального реестра легковых такси

Приложение N 12
к Положению
об организации перевозок
пассажиров и багажа легковым такси
на территории Томской области

Форма

В: __________________________

____________________________

(наименование уполномоченного органа)

Уведомление
о получении выписки из регионального реестра легковых такси

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица на русском языке, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица)

Адрес и место нахождения (для юридического лица), адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя и физического лица): __________________________

___________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность (для индивидуального предпринимателя, физического лица): ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ОГРН: _______________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

ИНН: ______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

Телефонный номер: ________________ адрес электронной почты (при наличии): ___________

Номер записи в региональном реестре легковых такси, по которому требуется выписка:

__________________________________________________________________________

Информация о транспортном средстве, по которому требуется выписка:

марка: __________________, модель: _________________, государственный регистрационный номер: __________________________________________,

идентификационный номер (VIN) (либо идентификационный номер его основного компонента в случае отсутствия идентификационного номера):

__________________________________________.

Способ направления предоставляемой заявителю выписки из регионального реестра легковых такси, а также способ направления уведомлений о решениях, принимаемых уполномоченным органом:

____________________________________________________________________________

(единый портал государственных и муниципальных услуг, заказное почтовое отправление с уведомлением о вручении, электронная почта)

________________________________________________________________________

(подписывается с указанием должности, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иным лицом, имеющим право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуальным предпринимателем, либо физическим лицом, либо представителем индивидуального предпринимателя или физического лица, действующим на основании доверенности, выданной в соответствии с гражданским законодательством)