Приложение 6. Заявление (форма)

Приложение 6
к примерному положению
о пункте проката
технических средств
реабилитации

                             _________________________________________

                             наименование поставщика социальных услуг)

                             _________________________________________

                                 (Ф.И.О. директора (руководителя)

                             от ______________________________________,

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                             _________________________________________

                             проживающего по адресу: _________________

                             _________________________________________

                             паспорт: серия ______ номер _____________,

                             выданный ________________________________

                             _________________________________________

                                  Заявление

       Прошу поставить меня на очередь для предоставления во временное

пользование __________________________________________________________

              (указать   наименование   технического   средства)

для личного

использования/для использования при уходе за _________________________

______________________________________________________________________

   (указать Ф.И.О. полностью лица, за которым осуществляется  уход)

и сообщить по телефону/по адресу.

"___" _________ 20__ г.       ____________________ ___________________

                               (подпись заявителя) (инициалы, фамилия)

Начальник отдела организации деятельности учреждений социального обслуживания

Л.В. Дегтярь