Приложение 2. Заявление (форма)

Приложение 2
к примерному положению
о пункте проката
технических средств
реабилитации

                             _________________________________________

                             (наименование поставщика социальных услуг)

                             _________________________________________

                                 (Ф.И.О. директора (руководителя)

                             от ______________________________________,

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                             _________________________________________

                             проживающего по адресу: _________________

                             _________________________________________

                             паспорт: серия ______ номер _____________,

                             выданный ________________________________

                             _________________________________________

                                  Заявление

     Прошу выдать во временное пользование ___________________________

______________________________________________________________________

     (указать   наименование   технического   средства)

для личного использования.

"___" _________ 20__ г.       ____________________ ___________________

                               (подпись заявителя) (инициалы, фамилия)

Начальник отдела организации деятельности учреждений социального обслуживания

Л.В. Дегтярь