Приложение. Справка о среднем заработке, исчисленном работодателем

 1. Данные о работодателе.

 Полное наименование организации (обособленного подразделения),  фамилия,

 имя,  отчество  (при  наличии)  индивидуального  предпринимателя,  иного

 физического лица _______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Адрес   в   пределах   места   нахождения   организации   (обособленного

 подразделения)/адрес места жительства  индивидуального  предпринимателя,

 иного физического лица

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ИНН/КПП _________________/_______________    Телефон (___)______________

 2. Данные о работнике.

 Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

 ________________________________________________________________________

 Паспортные данные:

 серия _____________, номер _____________, кем и когда выдан ____________

 ________________________________________________________________________

 Адрес места жительства:

 субъект Российской Федерации ___________________________________________

 город ____________________________ улица _______________________________

 дом ___________ корпус ___________ квартира __________

 СНИЛС _______________________

 Период работы (службы, иной деятельности) у работодателя:

 с ______________ _________г. по ______________ _________г.

 В течение 12 календарных месяцев, предшествовавших месяцу увольнения,  у

 работника имелись:

 отпуск по беременности и родам:

 с ______________ _________г. по ______________ _________г.

 отпуск по уходу за ребенком:

 с ______________ _________г. по ______________ _________г.

 отпуск без сохранения заработной платы продолжительностью  9   месяцев и

 более:

 с ______________ _________г. по ______________ _________г.

 Средний  заработок,  исчисленный   в  соответствии с Порядком исчисления

 среднего заработка для назначения пособия  по безработице,  утвержденным

 приказом Министерства труда и социальной защиты   Российской   Федерации

 от 13 февраля 2024 г. N 57н (зарегистрирован    Министерством    юстиции

 Российской   Федерации   21   марта  2024 г., регистрационный  N 77585),

 составил

 ________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________ рублей

                        (сумма цифрами и прописью)

 Руководитель организации (обособленного подразделения),

 индивидуальный предприниматель, иное физическое лицо

 ___________     ___________    _________________________________________

 (должность)      (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   М.П.

                              (при наличии)