Приложение. Справка о среднем заработке, исчисленном работодателем

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 27 июля 2023 г. N 604н

Форма

                                 СПРАВКА

              о среднем заработке, исчисленном работодателем

 Дата выдачи ___________                                    N____________

 1. Данные о работодателе.

 Полное наименование организации (обособленного подразделения),  фамилия,

 имя,  отчество  (при  наличии)  индивидуального  предпринимателя,  иного

 физического лица _______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Адрес   в   пределах   места   нахождения   организации   (обособленного

 подразделения)/адрес места жительства  индивидуального  предпринимателя,

 иного физического лица

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ИНН/КПП _________________/_______________    Телефон (___)______________

 2. Данные о работнике.

 Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

 ________________________________________________________________________

 Паспортные данные:

 серия _____________, номер _____________, кем и когда выдан ____________

 ________________________________________________________________________

 Адрес места жительства:

 субъект Российской Федерации ___________________________________________

 город ____________________________ улица _______________________________

 дом ___________ корпус ___________ квартира __________

 СНИЛС _______________________

 Период работы (службы, иной деятельности) у работодателя:

 с ______________ _________г. по ______________ _________г.

 В течение 12 календарных месяцев, предшествовавших месяцу увольнения,  у

 работника имелись:

 отпуск по беременности и родам:

 с ______________ _________г. по ______________ _________г.

 отпуск по уходу за ребенком:

 с ______________ _________г. по ______________ _________г.

 отпуск без сохранения заработной платы продолжительностью  9   месяцев и

 более:

 с ______________ _________г. по ______________ _________г.

 Средний заработок, исчисленный в  соответствии  с  Правилами  исчисления

 среднего заработка по последнему месту  работы  (службы),  утвержденными

 постановлением Правительства Российской Федерации  от  24  июня  2023 г.

 N 1026, составил

 ________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________ рублей

                        (сумма цифрами и прописью)

 Руководитель организации (обособленного подразделения),

 индивидуальный предприниматель, иное физическое лицо

 ___________     ___________    _________________________________________

 (должность)      (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   М.П.

                              (при наличии)