Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Порядку выдвижения, внесения,
обсуждения, рассмотрения инициативных
проектов, а также проведения их
конкурсного отбора в городском округе -
городе Барнауле Алтайского края

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся жители города Барнаула, поддерживаем инициативный проект

(наименование инициативного проекта)

считаем, что он соответствует интересам жителей территории (части территории) города Барнаула, на которой предполагается реализовывать инициативный проект

(описание границ территории, на которой предлагается реализовывать инициативный проект)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес регистрации	Согласие на обработку персональных данных	Подпись и дата подписания листа
				Даю согласие инициаторам проекта и администрации города Барнаула на обработку своих персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях внесения инициативного проекта ______________________. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес места жительства. Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в администрацию города Барнаула или инициаторам проекта

Подписи заверяем:
Руководитель инициативного проекта
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя инициативного проекта)
Лицо, осуществляющее сбор подписей
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, осуществляющего сбор подписей)

"___" __________ 20___ г.

(дата заверения)