Приложение N 10. Заявление на предоставление права пользования участком недр местного значения для добычи подземных вод, используемых для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения или технического водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих товариществ

Приложение N 10
к Порядку предоставления права
пользования участками недр местного
значения на территории Республики
Бурятия без проведения аукциона

В Министерство природных ресурсов и экологии

Республики Бурятия

От __________________________________________________

(полное официальное наименование, организационно-

правовая форма,

_____________________________________________________

место нахождение юридического лица

_____________________________________________________

индивидуального предпринимателя)

ОГРН _______________________________________________

ИНН/КПП____________________________________________

Телефон _____________________________________________

Адрес электронной почты ______________________________

Заявление на предоставление права пользования участком недр местного значения для добычи подземных вод, используемых для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения или технического водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих товариществ

Заявитель ________________________________________________________________________________________

(полное официальное наименование)

просит согласно пункту 2.10. Порядка предоставления права пользования участками недр местного значения на территории Республики Бурятия без проведения аукциона предоставить право пользования участком недр местного значения для добычи подземных вод, используемых для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения или технического водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих товариществ.

Местоположение участка недр ______________________________________________________________________

(муниципальное образование,

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

географические координаты угловых точек (градусы, минуты, секунды)

_________________________________________________________________________________________________.

площадь участка недр)

_________________________________________________________________________________________________.

Кадастровый номер, сведения о собственнике земельного участка, в границах которого расположен участок недр

_________________________________________________________________________________________________.

Назначение использования подземных вод ___________________________________________________________.

Планируемый объем добычи, куб. м/сут. _____________________________________________________________.

Сведения по ограничению глубины на участке недр (м.) ________________________________________________.

Предложения по условиям пользования:

- срок действия лицензии на пользование недрами ____________________________________________________.

N N п/п

Приложения к заявлению

Количество листов

1

Копия документа, подтверждающего полномочия лица на осуществление действий от имени Заявителя (в случае представления документов представителем Заявителя) _________________________________________________________________________________________________ (указывается наименование, дата, номер документа, кем выдан)

2

Учредительные документы (за исключением случая, если Заявитель действует на основании типового устава, утвержденного в установленном законодательством порядке) __________________________________________________________________________________________________ (указывается наименование, дата, номер документа, сведения о том, что юридическое лицо действует на основании типового устава (при необходимости)

3

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица или выписки из Единого государственного реестра юридических лиц - для юридического лица, выписки из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (заявитель вправе представить по собственному желанию) _________________________________________________________________________________________________ (указывается наименование, дата, номер документа, кем выдан)

4

Обзорная карта участка недр масштаба от 1:100000 до 1:200000 на топографической основе, содержащей населенные пункты, дорожную сеть, озера и реки формата A4

5

Схема расположения участка недр с контуром участка недр в виде многоугольника, позволяющей однозначно определить его местоположение, с условными обозначениями и с указанием географических координат угловых точек участка недр или водозаборных скважин (градусы, минуты, секунды) в системах координат 2011 года (ГСК-2011) и WGS84 формата A4, а также с указанием расположения всех водозаборных скважин в пределах участка недр с указанием географических координат угловых точек (градусы, минуты, секунды) в системах координат 2011 года (ГСК-2011) и WGS84;

6	Документ, подтверждающий право пользования на земельный участок, находящийся в частной собственности другого лица, в границах которого расположен участок недр _________________________________________________________________________________________________ (указывается наименование, дата, номер правоустанавливающего документа)
7	Согласие собственника земельного участка, находящегося в частной собственности и на территории которого расположен участок недр, о возможности использования земельного участка с заявленной целью, если на момент подачи заявления Заявитель не обладает правами на земельный участок _________________________________________________________________________________________________ (указывается наименование, дата документа, номер (при наличии), наименование собственника земельного участка)
8	Согласие землепользователей, землевладельцев, арендаторов, залогодержателей исходных земельных участков в письменной форме на образование земельных участков в случаях, предусмотренных законодательством, если участок недр расположен в границах земельного участка, предоставленного гражданам или юридическим лицам на праве постоянного (бессрочного) пользования, безвозмездного пользования, пожизненного наследуемого владения, аренды или находится в залоге _________________________________________________________________________________________________ (указывается наименование, дата документа, номер (при наличии), наименование землепользователей, землевладельцев, арендаторов, залогодержателей земельного участка)
9	Сведения, документы, материалы, содержащиеся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности, полученные Заявителем в установленном законодательством порядке, в отношении территории, в границах которой расположен участок недр местного значения, полученные не позднее чем за один месяц до даты подачи заявления _________________________________________________________________________________________________ (указывается наименование органа, предоставившего сведения, документы, материалы, дата предоставления сведений)
10	Выписка из государственного лесного реестра в случае, если участок недр местного значения расположен на землях лесного фонда _________________________________________________________________________________________________ (указывается наименование органа, предоставившего выписку, дата, номер выписки)
11	Пофамильный перечень инженерно-технических работников Заявителя или привлекаемой подрядной организации (в случае, если Заявитель планирует привлекать для проведения соответствующих работ на участке недр подрядные организации) с указанием должностей в соответствии со штатным расписанием, которые будут непосредственно осуществлять работы по освоению участка недр
12	Копии дипломов, подтверждающих квалификацию инженерно-технических работников Заявителя или привлекаемой подрядной организации (в случае, если Заявитель планирует привлекать для проведения соответствующих работ на участке недр подрядные организации) _________________________________________________________________________________________________ (указываются реквизиты дипломов)
13	Сведения о лицензиях Заявителя или привлекаемых им подрядных организаций (в случае, если Заявитель планирует привлекать для проведения соответствующих работ на участке недр подрядные организации) на отдельные виды деятельности, связанные с пользованием недрами, в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (серия, номер, вид, дата государственной регистрации лицензии) _________________________________________________________________________________________________ (указываются реквизиты лицензий)
14	Доказательства принадлежности Заявителю технических средств, необходимых для проведения соответствующих работ на участке недр (копии договоров, актов приема-передачи, счетов-фактур, паспортов технических средств, инвентарных карточек учета объектов основных средств), либо копии подрядных договоров на проведение соответствующих работ, связанных с пользованием недрами, с приложением доказательств принадлежности подрядчику технических средств, необходимых для проведения соответствующих работ на участке недр, в случае, если Заявитель планирует привлекать для проведения работ на участке недр подрядные организации (копии договоров, актов приема-передачи, счетов-фактур, паспортов технических средств, инвентарных карточек учета объектов основных средств)
15	Расчет и обоснование заявленной потребности в подземных водах с учетом перспективы развития
16	Паспорта водозаборного сооружения (при наличии)
17	Выписка из Единого государственного реестра недвижимости на земельный участок, в границах которого расположен участок недр (заявитель вправе представить по собственному желанию)
18	Сведения об отсутствии в границах участка недр особо охраняемых природных территорий регионального и местного значения (заявитель вправе представить по собственному желанию)
Всего прошито пронумеровано			(		)	документов на		(		)	листах
				прописью					прописью

Прошу решения, уведомления, а также иные документы, связанные с рассмотрением настоящего заявления передавать (нужное отметить V):

	лично в Министерстве
	по почтовому адресу, указанному в заявлении
	по электронной почте, указанной в заявлении

(дата)

Должность уполномоченного лица Заявителя		подпись		Ф.И.О.