Приложение 4

Приложение 4
к приказу
Министерства социального
развития Пермского края
от 25.08.2023 N 33-01-03-815

"Приложение 6
к Порядку
предоставления услуг сиделки
и требований к сиделке
в рамках организации
предоставления сиделки семьям,
воспитывающим детей-инвалидов
с третьей степенью ограничения
жизнедеятельности

                                                                    Форма

                                    Отчет

            о реализации мероприятия по организации предоставления

                                   сиделки

             за период с "__" _____ 20__ г. по "__" _____ 20__ г.

     Наименование Исполнителя: __________________________________________

     Периодичность: ежеквартальная, годовая

N п/п	Наименование	Объем оказанных услуг (период: помесячно)
		01	02	03	04	05	06	07	08	09	10	11	12
1	Количество получателей услуг (количество семей)
2	Количество часов
3	Итого получателей услуг (количество семей)
4	Итого часов

Руководитель Исполнителя: _____________ _________ _____________________

(уполномоченное лицо)       должность    подпись  (расшифровка подписи)

                                                          М.П.

Исполнитель:              ____________ _________ ______________________

                            должность    (ФИО)          (телефон)

     "__" ____________ 20__ г."