Приложение 3

Приложение 3
к приказу
Министерства социального
развития Пермского края
от 25.08.2023 N 33-01-03-815

"Приложение 5
к Порядку
предоставления услуг сиделки
и требований к сиделке
в рамках организации
предоставления сиделки семьям,
воспитывающим детей-инвалидов
с третьей степенью ограничения
жизнедеятельности

                                                                    Форма

                                    Отчет

            о реализации мероприятия по организации предоставления

                                   сиделки

             за период с "__" _____ 20__ г. по "__" _____ 20__ г.

     Наименование Исполнителя: __________________________________________

     Периодичность: ежеквартальная

N п/п	ФИО получателя услуг	ФИО законного представителя получателя услуг	Номер и дата ИПР	Количество оказанных услуг, час.	Адрес представления услуги (территория), контактный телефон	Номер и дата договора оказания услуг
1
2
...

Руководитель Исполнителя: _____________ _________ _______________________

(уполномоченное лицо)      (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

                                                          М.П.

Исполнитель:              _____________ _________ _______________________

                           (должность)    (ФИО)        (телефон)

"__" ____________ 20__ г."