Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 28 августа 2023 года N 757-пп

"Приложение
к Порядку организации возмещения
расходов, связанных с
предоставлением отдельным категориям
работников образования мер
социальной поддержки по оплате жилых
помещений, отопления и освещения

                                  Заявление

           о компенсации расходов на оплату жилого помещения

            и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

В _______________________________________________________________________

       (наименование государственного учреждения Иркутской области,

            подведомственного министерству социального развития,

                  опеки и попечительства Иркутской области)

                                     Педагогический работник ____________

                                     ____________________________________

                                     Представитель ______________________

                   N _______________ от ________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) педагогического работника)

Дата рождения _________________________________________

СНИЛС _________________________________________________

Телефон _______________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории Иркутской области

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания на территории Иркутской области

_________________________________________________________________________

(в  случае  отсутствия  регистрации  по  месту  жительства на  территории

Иркутской области _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          Сведения о представителе

Вид представителя _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения _________________________________________

СНИЛС _________________________________________________

Телефон _______________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

                        Сведения о жилом помещении,

              в котором заявитель зарегистрирован по месту

               жительства (месту пребывания) и в отношении

               которого будет получать компенсацию расходов

                      на оплату жилого помещения

                         и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	Если есть
СНИЛС	Если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	Вид отопления/ подвид (если есть)

                          Сведения о гражданах,

            зарегистрированных по месту жительства (месту

              пребывания) с заявителем по адресу объекта,

               в отношении которого подается заявление о

             предоставлении компенсации расходов на оплату

                 жилого помещения и коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния; решение суда)
1				заявитель
2

     Прошу назначить меру социальной поддержки по оплате жилого помещения

и коммунальных услуг в размере __________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать, в форме денежной компенсации

          расходов на оплату жилого помещения и коммунальных

                  услуг либо в твердой денежной сумме)

             Денежную компенсацию / твердую денежную сумму

                         (подчеркнуть нужное)

прошу направить:

Реквизиты
Почта	Адрес получателя _________________________________________________
Банк	Данные получателя средств _________________________________________________________________ БИК или наименование банка _______________________________________ _________________________________________________________________ Корреспондентский счет ___________________________________________ _________________________________________________________________ Номер счета заявителя _____________________________________________ _________________________________________________________________

Результат предоставления услуги хочу получить *:

в бумажном виде

+-+

| | в многофункциональном центре (указать адрес)

+-+

+-+ в  государственном  учреждении  Иркутской  области,  подведомственном

| | министерству социального развития, опеки и  попечительства  Иркутской

+-+ области

в электронном виде

+-+ в  личном  кабинете  в  федеральной  государственной   информационной

| | системе   "Единый   портал   государственных  и  муниципальных  услуг

+-+ (функций)"

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документа
1
....

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(на).

     Руководствуясь  статьями  9,  10  Федерального  закона  от   27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных  данных",  даю  согласие  министерству

социального  развития,  опеки   и   попечительства   Иркутской   области,

государственному   учреждению   Иркутской   области,    подведомственному

министерству  социального  развития,  опеки  и  попечительства  Иркутской

области и включенному в перечень, утвержденный нормативным правовым актом

министерства (далее - Операторы),  на  автоматизированную,  а   также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно на сбор, запись, систематизацию, накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,        использование, передачу

(предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя,  отчество,  дата

рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные  паспорта

(или иного документа, удостоверяющего личность), иные сведения, указанные

в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

     Обработка персональных данных  Операторами  осуществляется  в  целях

предоставления мер социальной поддержки  по  оплате  жилого   помещения и

коммунальных услуг.

     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в

том числе и в случае ставших мне известными фактов  нарушения  моих  прав

при обработке персональных данных. В случае получения  моего  письменного

заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных  данных

Операторы вправе  продолжить  обработку  персональных  данных  без  моего

согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6

Федерального  закона  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     Срок действия согласия - 2 года.

Дата __________________________ Подпись заявителя _______________________

     * Одновременно  можно  выбрать  как  единственный  способ  получения

результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно

с электронным видом.".