Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 28 августа 2023 года N 757-пп

"Приложение 6
к Положению о порядке и условиях
предоставления в Иркутской области
отдельных мер социальной поддержки
семьям, имеющим детей

                                 Заявление

                 о компенсации расходов на оплату жилого

                      помещения и коммунальных услуг

                      отдельным категориям граждан

В _______________________________________________________________________

                (наименование государственного учреждения

             Иркутской области, подведомственного министерству

      социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)

                                  Родитель (законный представитель)

                                  ребенка (детей)

                                  _______________________________________

                                  Представитель

                                  _______________________________________

                  N ______________ от ________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя

                   (законного представителя) ребенка (детей))

Дата рождения _________________________________________

СНИЛС _________________________________________________

Телефон _______________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства  на  территории  Иркутской  области

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания  на  территории  Иркутской  области

(в случае  отсутствия  регистрации  по  месту  жительства  на  территории

Иркутской области _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           Сведения о представителе

Вид представителя _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения _________________________________________

СНИЛС _________________________________________________

Телефон _______________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

                      Сведения о жилом помещении,

                в котором заявитель зарегистрирован по

                месту жительства (месту пребывания) и в

             отношении которого будет получать компенсацию

                  расходов на оплату жилого помещения

                          и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	Если есть
СНИЛС	Если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	Вид отопления/ подвид (если есть)

                         Сведения о гражданах,

           зарегистрированных по месту жительства (месту

            пребывания) с заявителем по адресу объекта, в

               отношении которого подается заявление о

             предоставлении компенсации расходов на оплату

                жилого помещения и коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния; решение суда)
1				заявитель
2

     Прошу назначить меру социальной поддержки по оплате жилого помещения

и коммунальных услуг в форме  денежной  компенсации  расходов  на  оплату

жилого помещения и коммунальных услуг.

     Денежную компенсацию прошу направить:

Реквизиты
Почта	Адрес получателя _________________________________________________
Банк	Данные получателя средств _________________________________________________________________ БИК или наименование банка _______________________________________ _________________________________________________________________ Корреспондентский счет ___________________________________________ _________________________________________________________________ Номер счета заявителя _____________________________________________ _________________________________________________________________

     Результат предоставления услуги хочу получить *:

     в бумажном виде

+-+

| | в многофункциональном центре (указать адрес)

+-+

+-+ в  государственном  учреждении  Иркутской  области,  подведомственном

| | министерству социального развития, опеки и  попечительства  Иркутской

+-+ области

в электронном виде

+-+ в  личном  кабинете  в  федеральной  государственной   информационной

| | системе  "Единый  портал  государственных   и   муниципальных   услуг

+-+ (функций)"

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документа
1
....

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(на).

     Руководствуясь  статьями  9,  10  Федерального  закона  от   27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных  данных",  даю  согласие  министерству

социального  развития,  опеки   и   попечительства   Иркутской   области,

государственному   учреждению   Иркутской   области,    подведомственному

министерству  социального  развития,  опеки  и  попечительства  Иркутской

области и включенному в перечень, утвержденный нормативным правовым актом

министерства (далее - Операторы),  на  автоматизированную,  а   также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно на сбор, запись, систематизацию, накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,        использование, передачу

(предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя,  отчество,  дата

рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные  паспорта

(или иного документа, удостоверяющего личность), иные сведения, указанные

в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

     Обработка персональных данных  Операторами  осуществляется  в  целях

предоставления мер социальной поддержки  по  оплате  жилого   помещения и

коммунальных услуг.

     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в

том числе и в случае ставших мне известными фактов  нарушения  моих  прав

при обработке персональных данных. В случае получения  моего  письменного

заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных  данных

Операторы вправе  продолжить  обработку  персональных  данных  без  моего

согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6

Федерального  закона  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     Срок действия согласия - 2 года.

Дата __________________________ Подпись заявителя _______________________

     * Одновременно  можно  выбрать  как  единственный  способ  получения

результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно

с электронным видом.".