Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу главного управления
регионального государственного
контроля и лицензирования
Правительства Хабаровского края
от 28.08.2023 N 14-п

"Приложение N 3
к административному регламенту исполнения
главным управлением регионального
государственного контроля и лицензирования
Правительства Хабаровского края
государственной услуги по выдаче лицензий
на розничную продажу алкогольной продукции
(за исключением лицензий на розничную
продажу произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции)
на территории Хабаровского края, утвержденный
приказом главного управления регионального
государственного контроля и лицензирования
Правительства Хабаровского края
от 23 августа 2022 г. N 24-п"

                                            Кому адресован документ:

         (Главное управление регионального государственного контроля

                   и лицензирования Правительства Хабаровского края)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии

Полное и (или)  сокращенное  наименование и  организационно-правовая

форма    юридического    лица   (организации)   (графа   заполняется

автоматически,  в  случае  подачи  заявления  в  форме  электронного

документа с использованием ЕПГУ):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Юридический адрес (графа заполняется автоматически, в случае  подачи

заявления в форме электронного документа с использованием ЕПГУ):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Место постоянного нахождения органов  юридического лица,  контактный

телефон, факс, e-mail:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о постановке на налоговый  учет  юридического  лица  (графа

заполняется  автоматически,  в   случае  подачи  заявления  в  форме

электронного документа с использованием ЕПГУ):

ИНН (графа заполняется автоматически,  в случае  подачи  заявления в

форме электронного документа с использованием ЕПГУ)

____________________________________________________________________

КПП (графа заполняется автоматически,  в случае  подачи  заявления в

форме электронного документа с использованием ЕПГУ)

____________________________________________________________________

(указываются код причины постановки на учет (КПП),  присвоенный  при

постановке  на  учет  в  налоговом  органе   по   месту   нахождения

организации, и код причины постановки на учет (КПП), присвоенный при

постановке   на  учет  в  налоговом  органе  по   месту   нахождения

соответствующих  обособленных  подразделений,  в  которых  заявитель

осуществляет   (намеревается   осуществлять)    розничную    продажу

алкогольной продукции/розничную  продажу  алкогольной  продукции при

оказании услуг общественного питания)

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН (графа заполняется автоматически, в случае  подачи  заявления в

форме электронного документа с использованием ЕПГУ)

____________________________________________________________________

Контактная информация:

Контактный телефон

Прошу прекратить действие лицензии

Лицензия: N _____________

Срок действия: с ______________ до _______________

Наименование органа, выдавшего лицензию:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 Решение уполномоченного органа прошу (нужное подчеркнуть):

Оформить в установленном порядке и вручить при личном обращении

Вручить при личном обращении в МФЦ

Направить по юридическому  адресу  в  форме  документа  на  бумажном

носителе Направить по электронной почте

Единоличный исполнительный орган юридического лица
		(подпись) М.П.		Ф.И.О. (полностью)
(генеральный директор и т.д.)

(либо) уполномоченный представитель юридического лица
(основания представительства,		(подпись) М.П.		Ф.И.О. (полностью)
дата и номер документа)

Приложения: 1. Документ,   удостоверяющий    личность   руководителя

юридического лица или его представителя на ... л. в ... экз.

            2. Доверенность на ... л. в ... экз.