Приложение 5. Заявление о предоставлении услуги

Приложение N 5
к Положению о "Школе ухода
за пожилыми гражданами
и инвалидами"

                                           Директору ГКУ "Севастопольский

                                           городской    комплексный центр

                                           социального     обслуживания".

                                           от гр. _______________________

                                           Дата рождения:________________

                                           Паспорт: серия _____ N _______

                                           выдан: _______________________

                                                 (дата выдачи, кем выдан)

                                           Адрес места проживания: ______

                                           ______________________________

                                           Телефон: _____________________

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

прошу предоставить мне услуги по  обучению  в  Школе  ухода  за  пожилыми

гражданами и инвалидами, действующей  в  ГКУ  "Севастопольский  городской

комплексный центр социального обслуживания", с целью приобретения навыков

ухода за моим родственником:

_________________________________________________________________________

    полностью/частично утратившим способность к самообслуживанию и

         передвижению в связи с преклонным возрастом/болезнью

                          (нужное подчеркнуть)

     Согласен(на) на обработку и использование моих персональных  данных.

"____" ____________ 20 ______ г. ________________________________________

     Дата                                         Подпись