Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления комитетом государственного
строительного надзора и государственной экспертизы
Ленинградской области государственной услуги по выдаче
разрешения на ввод объекта в эксплуатацию,
внесению изменений в разрешение на ввод
объекта в эксплуатацию

                                                               Форма

                   Председателю комитета государственного

                   строительного надзора и государственной

                   экспертизы Ленинградской области

                   ________________________________________________

                              (наименование застройщика:

                   ________________________________________________

                         полное наименование юридического лица,

                   ________________________________________________

                                      ИНН, ОГРН

                   ________________________________________________

                             почтовый индекс, адрес, адрес

                                  электронной почты;

                   ________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество<1> - для физического лица,

                            индивидуального предпринимателя

                   ________________________________________________

                                    ИНН, ОГРНИП<2>

                   ________________________________________________

                              почтовый индекс, адрес,

                              адрес электронной почты)

                                Заявление

    о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

В соответствии с частью 5.1 статьи 55 ГрК РФ  прошу  внести   изменения в

разрешение на ввод в эксплуатацию

_________________________________________________________________________

         (дата и номер разрешения на ввод объекта в эксплуатацию)

построенного / реконструированного объекта капитального  строительства  /

линейного объекта  /  объекта  капитального  строительства,   входящего в

состав линейного объекта (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(наименование объекта (этапа) капитального строительства, реконструкции в

                  соответствии с проектной документацией,

________________________________________________________________________,

                        кадастровый номер объекта)

расположенного по адресу: _______________________________________________

(адрес   объекта   капитального   строительства    в       соответствии с

государственным адресным

________________________________________________________________________,

реестром с указанием реквизитов документов  о  присвоении,  об  изменении

                                адреса)

на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером: ________

строительный адрес: ____________________________________________________.

(указывается только  в  отношении  объектов  капитального  строительства,

_________________________________________________________________________

 разрешение на строительство  которых  выдано  до  вступления   в   силу

_________________________________________________________________________

         постановления Правительства Российской Федерации

_________________________________________________________________________

от 19.11.2014 N 1221  "Об  утверждении  Правил  присвоения,   изменения и

                         аннулирования адресов")

     Сведения об изменениях, которые требуется  внести  в   разрешение на

ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

N	Наименование показателя	Единица измерения	В соответствии с выданным разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	В соответствии с техническим планом, подготовленным для устранения причин приостановления осуществления (отказа в осуществлении) государственного кадастрового учета объекта капитального строительства и (или) государственной регистрации прав на него

Технический план подготовлен __________________________________________;

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера, его

                             подготовившего

________________________________________________________________________

номер, дата выдачи  квалификационного  аттестата  кадастрового  инженера,

________________________________________________________________________

   орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, выдавший

                       квалификационный аттестат,

________________________________________________________________________

дата внесения сведений о кадастровом инженере  в  государственный  реестр

                        кадастровых инженеров)

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи (приложение).

   Интересы  застройщика в Администрации  МО _____________   уполномочен

представлять

________________________________________________________________________

                (Фамилия, имя, отчество представителя)

по доверенности ______________, контактный телефон _____________

          (реквизиты доверенности)

     Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в Комитет ___
	выдать на руки в МФЦ
	направить в электронной форме в личный кабинет на портале государственных услуг Ленинградской области

     Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку  моих  персональных

данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27  июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в   целях   предоставления

комитетом  государственного  строительного  надзора   и   государственной

экспертизы  Ленинградской   области  государственной  услуги  по   выдаче

разрешения  на  ввод  объекта  в  эксплуатацию,  внесению     изменений в

разрешение на ввод объекта  в эксплуатацию в соответствии  с  Федеральным

законом от  27  июля  2010 г.  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления

государственных муниципальных услуг" и обеспечения  предоставления  такой

услуги.

     Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных

данных комитет государственного строительного надзора  и  государственной

экспертизы  Ленинградской  области    вправе    продолжить      обработку

персональных данных без моего согласия  в  соответствии  с    частью    2

статьи 9, пунктом 4 части 1  статьи  6  Федерального   закона    от    27

июля  2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________________________  ___________  __________________

    (должность для застройщика,      (подпись)       (Ф.И.О.)

  являющегося юридическим лицом)

М.П. <*>

-----------------------------

     <*> Печать проставляется в случае, если законодательством Российской

Федерации установлено наличие печати у организации.

-----------------------------