Приложение

Приложение
к приказу комитета
по социальной защите населения
Ленинградской области
от 01.09.2023 N 04-57

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по определению права на дополнительную меру
социальной поддержки в виде специального
транспортного обслуживания отдельных
категорий граждан

                                                                    форма

                    ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения"

                    от __________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                    _____________________________________________________

                                  (дата рождения гражданина)

                    Реквизиты  документа,   удостоверяющего

                    личность/свидетельства о рождении для граждан РФ в

                    возрасте до 14 лет:

                    серия и номер _______________________________________

                    дата выдачи _________________________________________

                    кем выдан ___________________________________________

                    код подразделения ___________________________________

                    гражданство _________________________________________

                    Реквизиты документа, подтверждающего сведения о месте

                    регистрации и(или) фактическом проживании заявителя в

                    Ленинградской области:

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    Адрес регистрации (сведения о фактическом проживании)

                    заявителя в Ленинградской области:

                    _____________________________________________________

                    От

                    _____________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                    _____________________________________________________

                       реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                                      представителя,

                    _____________________________________________________

                       реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                представителя заявителя)

                                Заявление

     о предоставлении государственной услуги по определению права на

      дополнительную меру социальной поддержки в виде специального

         транспортного обслуживания отдельных категорий граждан

     Прошу      предоставить     мне / несовершеннолетнему     гражданину

ребенку )/доверителю

                            (нужное отметить)

дополнительную   меру   социальной   поддержки   в    виде   специального

транспортного обслуживания отдельных категорий граждан как:

	ребенку-инвалиду, имеющему ограничение способности к передвижению и нуждающемуся в обеспечении техническими средствами реабилитации, перечень которых предусмотрен пунктами 6 и 7 утвержденной приказом Минтруда России от 13 февраля 2018 года N 86н классификации технических средств реабилитации (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 года N 2347-р (далее - классификация)
	ребенку-инвалиду в возрасте до 7 лет
	ребенку-инвалиду по зрению
	ребенку-инвалиду, страдающему злокачественными новообразованиями, в том числе злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей
	ребенку, перенесшему пересадку костного мозга
	ребенку-инвалиду с 3 или 2 степенью ограничения способности контролировать свое поведение
	инвалиду, имеющему I группу инвалидности
	инвалиду Великой Отечественной войны
	участнику Великой Отечественной войны
	ветерану боевых действий, имеющему I или II группу инвалидности и относящемуся к лицам, указанным в подпункте 1 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах", выполнявшие задачи в ходе специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики с 24 февраля 2022 года, на территориях Запорожской области и Херсонской области с 30 сентября 2022 года
	ветерану боевых действий, имеющему I или II группу инвалидности и относящемуся к лицам, указанным в подпунктах 1.1, 2.2, 9 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах"
	инвалиду/ребенку-инвалиду, страдающему хронической почечной недостаточностью и нуждающемуся по медицинским показаниям в проведении заместительной почечной терапии
	инвалиду, имеющему ограничения способности к передвижению и нуждающиеся в обеспечении техническими средствами реабилитации, перечень которых предусмотрен пунктами 6 и 7 классификации
	инвалиду по зрению
	инвалиду I или II группы, имеющему 3 степень ограничения способности к трудовой деятельности, признанному инвалидом до 1 января 2010 года без указания срока переосвидетельствования
	гражданину, страдающему злокачественными новообразованиями III или IV стадии и нуждающемуся по медицинским показаниям в проведении химиотерапевтических или радиотерапевтических методов лечения или в оперативном вмешательстве
	гражданину старше 80 лет
	бывшему несовершеннолетнему узнику концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в периоды Второй мировой войны, имеющему II группу инвалидности
	гражданину, награжденному знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
	ребенку гражданина, погибшего (умершего) вследствие выполнения задач в ходе специальной военной операции

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

________________ (_______________________________) "___" _____________ г.

   (подпись)                 (Ф.И.О.)                 дата заполнения

                                                        заявления

     К заявлению прилагаю:

Наименование документа	Количество документов
Согласие гражданина на обработку персональных данных

Обязуюсь  в  письменной  форме  уведомить  ЛОГКУ "Центр социальной защиты

населения" о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление услуги

(перемена места жительства и др.)

_________________________________

     (подпись)

     Результат рассмотрения заявления прошу:

+-+

| | выдать на руки в филиале ЦСЗН

+-+

| | направить на адрес электронной почты (указать адрес):

| | _____________________________________________________________________

+-+

| | направить по почте (указать адрес):

| | _____________________________________________________________________

+-+

Сотрудником _____________________________________________________________

                       (наименование филиала ЦСЗН)

удостоверен   факт   собственноручной  подписи  заявителя  (представителя

заявителя) в заявлении

_________________________________________________________________________

                     (подпись, расшифровка подписи)

Заявление и документы в количестве _____ шт. приняты от:

- заявителя (представителя заявителя) (нужное подчеркнуть)

"____" _________ 20____ года и зарегистрированы в журнале регистрации под

N ______________.

Специалист ЦСЗН ______________________ __________________________________

                      (подпись)                (фамилия, инициалы)

          Расписка-уведомление о приеме заявления и документов

               для предоставления государственной услуги

Заявление гр. ___________________________________________________________

и поименованные в заявлении документы в количестве ________ штук принял и

зарегистрировал "___" _______ 20___ г.

Специалист ЦСЗН ______________________________________ телефон

                   (подпись) (фамилия, инициалы)