Приложение

Приложение
к постановлению мэрии
города Новосибирска
от 30.08.2023 N 4617

Приложение
к Порядку выдачи согласия в письменной
форме владельцем автомобильной дороги местного
значения в целях строительства, реконструкции,
капитального ремонта, ремонта являющихся
сооружениями пересечения автомобильной дороги
местного значения с другими автомобильными
дорогами и примыкания автомобильной
дороги местного значения к другой автомобильной
дороге, утвержденному постановлением
мэрии города Новосибирска
от 19.07.2021 N 2497

Форма
заявления о выдаче согласия в письменной форме владельцем автомобильной дороги местного значения в целях строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта являющихся сооружениями пересечения автомобильной дороги местного значения в границах города Новосибирска с другими автомобильными дорогами и примыкания автомобильной дороги местного значения в границах города Новосибирска к другой автомобильной дороге

                                 Начальнику       департамента        транспорта        и

                                 дорожно-благоустроительного   комплекса   мэрии   города

                                 Новосибирска

                                 ________________________________________________________

                                                   (фамилия, инициалы)

                                 ________________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о

                                  государственной регистрации в качестве индивидуального

                                         предпринимателя, идентификационный номер

                                  налогоплательщика, адрес места жительства, контактный

                                   телефон, адрес электронной почты (при наличии) - для

                                      физического лица, в том числе индивидуального

                                     предпринимателя; полное наименование с указанием

                                        организационно-правовой формы, сведения о

                                      государственной регистрации юридического лица,

                                 идентификационный номер налогоплательщика, юридический и

                                  почтовый адреса, контактный телефон, адрес электронной

                                 почты (при наличии), сведения о представителе (фамилия,

                                   имя, отчество (при наличии) - для юридического лица)

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

 о выдаче согласия в письменной форме владельцем автомобильной дороги местного значения

     в целях строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта являющихся

    сооружениями пересечения автомобильной дороги местного значения в границах города

Новосибирска с другими автомобильными дорогами и примыкания автомобильной дороги местного

         значения в границах города Новосибирска к другой автомобильной дороге.

     Прошу выдать согласие в  письменной  форме  в  целях  строительства,  реконструкции,

капитального ремонта и (или) ремонта пересечения и (или) примыкания (нужное  подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________________

                                 (наименование объекта)

к  автомобильной  дороге  общего  пользования  местного  значения   в     границах города

Новосибирска ___________________________________________________________________________.

                           (наименование автомобильной дороги)

     Состав и срок проведения работ: ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     Кадастровые  номера  земельных  участков,  на  которых  планируется   строительство,

реконструкция, капитальный ремонт, ремонт пересечения и (или) примыкания (в  случае  если

такие   земельные   участки   сформированы   и   поставлены    на       кадастровый учет)

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     Планируемое место пересечения и (или) примыкания относительно  автомобильной  дороги

местного значения (километраж/пикетаж, справа/слева) ____________________________________

________________________________________________________________________________________.

     Планируемое количество объектов на земельном участке, этажность, количество квартир,

машино-мест (в случае планируемого размещения объектов жилой застройки)

________________________________________________________________________________________.

     Согласие прошу направить почтовым отправлением, выдать лично (нужное подчеркнуть).

Заявитель   _______________________     _________________

                  (подпись)                  (дата)