Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинального осложнении

Приложение 3
к приказу департамента
социальной политики и
занятости населения
Брянской области

                                      В _________________________________

                                      ___________________________________

                                      (наименование учреждения социальной

                                      защиты населения)

                                      от ________________________________

                                      __________________________________,

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                      телефон __________________________,

                                      паспорт: серия _____ N ___________,

                                      ___________________________________

                                      (когда, кем выдан)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинального осложнении

Прошу назначить мне (моему ребенку) ежемесячную денежную компенсацию  при

возникновении поствакцинального осложнения.

Для назначения денежной выплаты представляю следующие документы:

Наименование документа	Форма представления (лично или по запросу ОСЗН)	Наименование документа	Форма представления (лично или по запросу ОСЗН)
Заключение об установлении факта поствакцинального осложнения		Свидетельство о рождении
Справка об инвалидности

Прошу выплачивать установленную мне денежную выплату через:

а) организацию Федеральной почтовой связи по адресу: ___________________;

б) Наименование Банка _______________, филиал N ___, отделение _________,

на расчетный счет ______________________________________________________.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю свое согласие на обработку, использование,

передачу  в  установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям

всех моих персональных данных на бумажных и электронных носителях.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано мною письменным заявлением в

порядке, установленном действующим законодательством.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

"___" __________ 20__ года _______________________________

                                     (подпись)

Регистрационный N заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

________________   _________________________

    (дата)            (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы

______________________________________________.

(Ф.И.О. заявителя)

Количество документов _________, регистрационный номер _________________.

Принял "___" __________ 20__ г. __________________________

                                        (подпись)

Дата вручения расписки-уведомления

__________________________________________.