Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешений на использование земельных участков или размещение объектов на земельных участках, находящихся в муниципальной собственности муниципальных образований Оренбургской области, и земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 5
к административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении услуги

кому: главе города Орска ________________________________ от кого: _________________________ (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП) (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания уполномоченного лица) (данные представителя заявителя)

Заявление
о выдаче разрешений на использование земельных участков или размещение объектов на земельных участках, находящихся в муниципальной собственности муниципальных образований Оренбургской области, и земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута ⁷

В соответствии со статьями 39.33 и 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации (либо в соответствии со статьей 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации, законом субъекта Российской Федерации от __________ N __________), прошу выдать разрешение на использование земельного участка (части земельного участка ⁸, земель муниципальной неразграниченной собственности) с целью:

________________________________________________________________________

(цель использования земельного участка)

На землях ______________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

(указать количество месяцев)

Кадастровый номер земельного участка (при наличии) ________________________

Объект размещения _____________________________________________________

Способ предоставления результатов рассмотрения заявления (нужное отметить):

в виде бумажного документа, непосредственно при личном обращении

в виде бумажного документа направить посредством почтового отправления

в виде электронного документа, направляемого на электронную почту

Приложение: ___________________________________________________________

(документы, которые представил заявитель)

(наименование должности)		(подпись)		(фамилия и инициалы уполномоченного лица организации, направляющей заявление)
Дата _________