Приложение N 2. Протокол психофизиологического обследования

Приложение N 2
к Порядку психофизиологического
обследования лиц, принимаемых
на работу, связанную с движением поездов
и маневровой работой, и работников,
производственная деятельность которых
непосредственно связана с движением поездов
и маневровой работой

Рекомендуемый образец

                               Протокол N ____

                      психофизиологического обследования

Обследование начато "___" __________ 20___ г. в ___ ч., окончено в ___ ч.

Мною, ___________________________________________________________________

                       (инициалы, фамилия исполнителя)

имеющим стаж работы в проведении психофизиологических обследований ______

и  право  проведения  психофизиологических  обследований   на   основании

выданного    диплома    о    высшем    (психологическом)     образовании,

_________________________________________________________________________

                          (наименование организации)

с  письменного  добровольного  согласия  проведено   психофизиологическое

обследование в отношении ________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица или

                                  работника, дата рождения)

в целях профессионального отбора лиц, принимаемых на работу, связанную  с

движением поездов и маневровой работой,  и  работников,  производственная

деятельность  которых  непосредственно  связана  с  движением   поездов и

маневровой работой,  в  том  числе  определения  их  психофизиологических

качеств  и  профессиональной  пригодности  к  такой работе по направлению

________________________________________________________________________.

                         (представитель работодателя)

     Перечень  психофизиологических   качеств,   подлежащих   определению

(нужное подчеркнуть):

     готовность к экстренному действию;

     бдительность;

     устойчивость  внимания,  концентрация  внимания,   объем   внимания,

скорость переключения внимания;

     эмоциональная устойчивость (помехоустойчивость);

     стрессоустойчивость;

     личностные особенности

________________________________________________________________________.

Поведение обследуемого во время психофизиологического обследования:

________________________________________________________________________.

Методы    и    средства,    которые    использовались    при   проведении

психофизиологического обследования: ____________________________________.

Результаты психофизиологического обследования позволяют сделать следующие

выводы: ________________________________________________________________.

       Исполнитель

____________________________ ___________ ________________________________

       (должность)            (подпись)        (инициалы, фамилия)