Приложение N 1. Заявление, подтверждающее согласие на участие в проведении психофизиологического обследования

Приложение N 1
к Порядку психофизиологического
обследования лиц, принимаемых
на работу, связанную с движением поездов
и маневровой работой, и работников,
производственная деятельность которых
непосредственно связана с движением поездов
и маневровой работой

Рекомендуемый образец

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, место

              жительства, документ удостоверяющий личность)

добровольно   выражаю   свое   согласие    на    участие   в   проведении

психофизиологического обследования.

     Перед оформлением настоящего  заявления  я  ознакомлен  с   целями и

основными правилами, сроками и порядком проведения  психофизиологического

обследования.

     Мне разъяснено, что:

     психофизиологическое обследование может быть проведено только  после

моего письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении;

     перед началом психофизиологического обследования я буду ознакомлен с

содержанием обследования;

     в процессе  проведения  психофизиологического  обследования  я  имею

право в любой момент отказаться от дальнейшего участия в его проведении;

     результаты  психофизиологического  обследования  будут  использованы

только в целях  профессионального  отбора  лиц,  принимаемых  на  работу,

связанную  с  движением  поездов  и  маневровой  работой,  в    том числе

определения   их   психофизиологических   качеств   и    профессиональной

пригодности к такой работе.

     Причин,    препятствующих     моему     участию     в     проведении

психофизиологического обследования,  не  имеется,  и  я  готов  соблюдать

порядок его проведения.

"___" __________ 20___ г. _______________________________________________

                                           (подпись)

     (отметка о проведении психофизиологического обследования, дата

      проведения, причины прекращения или невозможности проведения

                   психофизиологического обследования)

       Исполнитель

____________________________ ___________ ________________________________

       (должность)            (подпись)        (инициалы, фамилия)

"___" __________ 20___ г.