Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                 Форма заявления о предоставлении услуги

                                    кому:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    От кого:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                    при наличии), данные документа,

                                    удостоверяющего личность, контактный

                                    телефон, адрес электронной почты,

                                    адрес регистрации, адрес фактического

                                    проживания уполномоченного лица)

                                    (данные представителя заявителя)

                                    _____________________________________

                                 Заявление

 о постановке на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление

              земельных участков в собственность бесплатно

     В    соответствии    с  Законом  субъекта  Российской  Федерации  от

___________  N  _______________,  Федеральным  законом от _____________ N

__________(4),    прошу  поставить  меня  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления земельного участка

Приложение:

-------------------------------------------------------------------------

_________________________________________________________________________

            (документы, которые представил заявитель)

__________________                   ____________________________________

     (подпись)                           (фамилия и инициалы заявителя)

Дата: