Приложение. Заявление на присвоение звания "Ветеран труда Республики Саха (Якутия)"

Приложение
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Саха (Якутия) по предоставлению
государственной услуги "Присвоение звания
"Ветеран труда Республики Саха (Якутия)"

_________________________________________________________________________

       (наименование Управления социальной защиты населения и труда

 при Министерстве труда и социального развития Республики Саха (Якутия))

ЗАЯВЛЕНИЕ
на присвоение звания "Ветеран труда Республики Саха (Якутия)"

       ________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указывается почтовый адрес места жительства)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. N телефона _________________

4. ИНН: _________________________________________________________________

5. СНИЛС: _______________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность			Дата выдачи
Номер документа			Дата рождения
Кем выдан			Место рождения

6. Сведения о доверенном лице:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес места жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

7. Прошу присвоить звание "Ветеран труда Республики Саха (Якутия)"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Сведения о детях (при необходимости)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

Перечень

1. ________________________________________ шт.

2. ________________________________________ шт.

3. ________________________________________ шт.

4. ________________________________________ шт.

Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

законный представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

согласен  на  обработку  Министерством  труда  и   социального   развития

Республики  Саха  (Якутия)  (оператор  обработки  персональных   данных),

Управлением Министерства труда и  социального  развития  Республики  Саха

(Якутия) в улусах (районах) и г. Якутске

_________________________________________________________________________

                (наименование территориального органа)

предоставленных мною персональных данных для присвоения  звания  "Ветеран

труда Республики Саха Якутия".

Дата			Подпись заявителя

N _________________________ _____________________ _______________________

   Регистрационный номер     подпись специалиста    расшифровка подписи

      по журналу, дата

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы ___________________________________________________

приняты для рассмотрения на предоставление государственной услуги

_________________________________________________________________________

____________________ ___________________

Подпись специалиста; расшифровка подписи

Тел. специалиста _______________________

________________________________________

          Дата выдачи расписки