Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Кемерово
от 04.09.2023 N 2777

Согласие
физического лица, указанного в ходатайстве о поощрении, на обработку персональных данных, на размещение их в общедоступных источниках, а также на проведение проверочных мероприятий

Я, ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность ___________________ серия ________

N _____________ выдан ____________________________________________

(когда и кем выдан)

__________________________________________________________________

проживающий (ая) _________________________________________________,

зарегистрированный (ая) ____________________________________________,

действуя своей волей и в своем интересе, даю согласие администрации города Кемерово как оператору персональных данных, расположенному: г. Кемерово, проспект Советский, д. 54 (далее - администрация города Кемерово), на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных, содержащихся в ходатайстве о поощрении, а также полученных в ходе проведения в отношении меня проверочных мероприятий.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие: фамилия, имя, отчество, гражданство, пол, возраст, дата и место рождения, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета, номер телефона, адрес электронной почты, образование; ученая степень; стаж работы (общий, непрерывный, по специальности, стаж муниципальной (государственной) службы); состояние в браке; состав семьи; данные о государственных и ведомственных наградах, почетных званиях; наличие судимостей; наличие допуска к государственной тайне (или конфиденциальной информации); выполняемая работа с начала трудовой деятельности; персональные данные моих близких родственников (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы, адрес регистрации и фактического проживания); мое пребывание за границей; наличие и данные заграничного паспорта; моя фотография; сведения о премированиях и поощрениях; сведения о прекращении трудового договора; сведения о моих доходах, моем имуществе и моих обязательствах имущественного характера.

Я даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе и в автоматизированной информационной системе администрации города Кемерово, только в целях рассмотрения в отношении меня вопросов, связанных с принятием решения о поощрении в соответствии с постановлением администрации города Кемерово от 22.11.2002 N 131 "О поощрениях администрации города". Цель обработки моих персональных данных достигается в момент истечения их сроков хранения, установленных нормативными правовыми актами. Срок, в течение которого действует настоящее согласие, совпадает с моментом, когда будет достигнута цель обработки персональных данных.

Мне разъяснено, что перечень должностных лиц, имеющих доступ к моим персональным данным, определен приказом заместителя Главы города, руководителя аппарата, а также, что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

Действуя своей волей и в своем интересе, я даю согласие администрации города Кемерово на размещение в общедоступных источниках (официальном сайте администрации города Кемерово, публикациях в средствах массовой информации и др.) следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; место работы и наименование должности; информация о моей общественно-социально значимой деятельности; информация о поощрении.

Также я своей волей и в своем интересе даю согласие должностным лицам администрации города Кемерово на проведение в отношении меня проверочных мероприятий, необходимых для принятия решения о поощрении в соответствии с постановлением администрации города Кемерово от 22.11.2002 N 131 "О поощрениях администрации города".

"____" ______________20___г.

_______________________________	_____________
(фамилия, имя, отчество)	(подпись)