Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на предоставление субсидии из бюджета города Югорска социально ориентированным некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, на реализацию проекта (программы)

Приложение 1
к Порядку определения объема и предоставления
грантов в форме субсидий социально ориентированным
некоммерческим организациям, не являющимся
государственными (муниципальными)

учреждениями, на реализацию проектов (программ),
направленных на профилактику незаконного
потребления наркотических средств и
психотропных веществ, наркомании и
популяризацию здорового образа жизни

Заявка
на участие в конкурсе на предоставление субсидии из бюджета города Югорска социально ориентированным некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, на реализацию проекта (программы)

N пп	Поле заявки	Требование к заполнению поля
1. Общие сведения по проекту (программе)
1.	Название проекта (программы), на реализацию которого запрашивается субсидия	Данное поле обязательно для заполнения. Название проекта (программы) следует писать без кавычек с заглавной буквы и без точки в конце. После подачи заявки название проекта изменить нельзя
2.	Направление (направления), которому соответствует планируемая деятельность по проекту (программе)	Данное поле обязательно для заполнения. Следует выбрать направление согласно пункту 1.8 настоящего Порядка.
3.	Краткое описание проекта (программы)	Данное поле обязательно для заполнения. Необходимо описать основную идею проекта (программы), целевую аудиторию, содержание проекта (программы) и наиболее значимые ожидаемые результаты. Текст краткого описания будет общедоступным (в том числе в форме публикаций в средствах массовой информации и в информационно - телекоммуникационной в сети "Интернет" (далее - сеть "Интернет"). (не более 3 000 символов)
4.	Дата начала реализации проекта (программы)	Данное поле обязательно для заполнения. ДД.ММ.ГГГГ
5.	Дата окончания реализации проекта (программы)	Данное поле обязательно для заполнения. ДД.ММ.ГГГГ
6.	Обоснование социальной значимости проекта (программы)	Данное поле обязательно для заполнения. Следует подробно описать проблемы целевой группы, которые планируется решить в рамках проекта. Если целевых групп несколько - необходимо описать проблемы каждой из них. Рекомендуется придерживаться следующего плана: 1. Каких людей касается проблема? Коротко описать целевую группу: ее состав и количество представителей, которые будут включены в реализацию проекта (программы). 2. В чем заключается проблема? Важно описать, что сейчас не устраивает конкретную целевую группу и каковы причины существования этой проблемы. 3. Привести результаты собственных исследований целевой группы: наблюдения, опросы, интервью, а также результаты сторонних исследований со ссылками на источники. 4. Указать (при наличии) конкретные цитаты из СМИ, выдержки из официальной статистики, сведения от органов власти, которые касаются выбранной целевой группы, обязательно сопроводив информацию ссылками на источники. (не более 5000 символов)
7.	Цель проекта (программы)	Данное поле обязательно для заполнения. Цель должна быть напрямую связана с целевой группой, направлена на решение или смягчение актуальной социальной проблемы этой группы и достижима к моменту завершения проекта (программы)
8.	Задачи проекта (программы)	Данное поле обязательно для заполнения. Следует перечислить только те задачи, которые будут способствовать достижению цели проекта (программы). Все задачи необходимо отразить в календарном плане проекта (программы).
9.	Количественные результаты	Данное поле обязательно для заполнения. Количество человек, принявших участие в мероприятиях проекта (программы)
10.	Качественные результаты	Данное поле обязательно для заполнения. Результат достижения цели. В этом поле следует, как можно более конкретно ответить на вопрос: "Что и как изменится у представителей целевой группы после реализации мероприятий проекта?". Если проектом (программой) предусмотрено взаимодействие с несколькими целевыми группами, качественные результаты следует указать по каждой из них
11.	Общая сумма расходов на реализацию проекта (программы)	Данное поле обязательно для заполнения.
12.	Запрашиваемая сумма гранта	Данное поле обязательно для заполнения.
2. Данные о руководителе проекта (программы)
13.	Фамилия Имя Отчество руководителя проекта (программы)	Данное поле обязательно для заполнения.
14.	Должность руководителя проекта (программы) в организации-заявителе	Данное поле обязательно для заполнения.
15.	Контактные данные руководителя проекта (номер мобильного телефона, номер рабочего телефон (при наличии), электронная почта, ссылки на профиль в социальных сетях	Данное поле обязательно для заполнения.
16.	Дополнительная информация о руководителе
3. Справочная информация об организации
17.	ОГРН (основной государственный регистрационный номер)	Данное поле обязательно для заполнения
18.	ИНН (идентификационный номер налогоплательщика)	Данное поле обязательно для заполнения
19.	Дата регистрации	ДД.ММ.ГГГГ Данное поле обязательно для заполнения
20.	Банковские реквизиты организации
21.	Полное наименование организации	Данное поле обязательно для заполнения
22.	Сокращенное наименование организации (при наличии)
23.	Адрес (местонахождения)	Данное поле обязательно для заполнения
24.	Адрес для направления юридически значимых сообщений	Данное поле обязательно для заполнения
25.	Декларация о соответствии участника конкурса требованиям Порядка определения объема и предоставления субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, на реализацию проектов (программ), направленных на профилактику незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ, наркомании и популяризацию здорового образа жизни	Подтверждаю, что на дату подачи заявки на участие в конкурсе у участника конкурса - социально ориентированной некоммерческой организации: - отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах; - отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет города Югорска, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед бюджетом города Югорска; - не осуществляется процесс реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником конкурса, другого юридического лица), ликвидации, в отношении них не введена процедура банкротства, деятельность участника конкурса не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации; - нет статуса иностранного юридического лица, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российскими юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ; - исключено получение средств из бюджета города Югорска на основании иных муниципальных правовых актов на цели, установленные настоящим Порядком.
26.	Согласие на публикацию (размещение) в сети "Интернет" информации об участнике конкурса, связанной с участием в конкурсе	Согласен на публикацию (размещение) в сети "Интернет" информации об участнике конкурса, о подаваемой участником конкурсной заявке, иной информации об участнике конкурса, связанной с соответствующим конкурсом, а также на обработку персональных данных лиц, указанных в заявке
4. Календарный план проекта (программы)
Следует перечислить все мероприятия в рамках проекта (программы), которые запланированы для выполнения каждой из поставленных задач и достижения цели проекта (программы). В каждом мероприятии должны быть: 1. Содержание и место проведения - подробная информация о том, что именно будет происходить, для какой целевой группы, где конкретно будет проходить мероприятие. Если в проекте (программе) несколько целевых групп, то мероприятия должны быть предусмотрены для каждой из них. 2. Время проведения - в какой конкретно временной период будет проходить мероприятие. Не рекомендуется указывать в качестве времени проведения мероприятия "в течение всего проекта". 3. Ожидаемый результат мероприятия - это ответ на вопрос "Что будет сделано"? "Как?", "Запланировано ли участие представителей целевых групп, в каком количестве?"

Приложение на _________листах

Руководитель организации ____________ / ______________

                                (подпись)    (расшифровка подписи)

МП (при наличии)

Дата подачи заявки: "___" __________________20___ год