Приложение 1. Заявление о компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения

Приложение 1
к Порядку
предоставления компенсации расходов на оплату
жилых помещений, отопления, освещения и услуг
по обращению с твердыми коммунальными отходами
руководителям муниципальных образовательных
организаций и их заместителям, руководителям
структурных подразделений муниципальных
образовательных организаций и их заместителям,
педагогическим работникам муниципальных
образовательных организаций, подведомственных
Управлению образования
Аргаяшского муниципального района
Челябинской области, проживающим
и работающим в Аргаяшском
муниципальном районе Челябинской области

                                       Руководителю _____________________

                                       __________________________________

                                            (наименование образовательной

                                                             организации)

                                       от _______________________________

                                                         (ФИО, должность)

                                       проживающего: ____________________

                                                 (адрес места жительства)

                                       документ, удостоверяющий личность:

                                       __________________________________

                                             (наименование, серия, номер,

                                                       кем и когда выдан)

                                заявление

     Прошу  назначить компенсацию расходов на  оплату  жилого  помещения,

отопления и освещения в соответствии с Законом Челябинской области от  18

декабря 2014 г.  N   89-ЗО    "О  возмещении  расходов  на   оплату жилых

помещений, отопления и  освещения        педагогическим        работникам

областных      государственных      и  муниципальных      образовательных

организаций,  проживающим    и    работающим    в  сельских    населенных

пунктах,    рабочих  поселках  (поселках  городского  типа)   Челябинской

области".

     Общая площадь жилого помещения: _________ кв. м.

     Члены семьи, совместно проживающие:

N пп	ФИО члена семьи	Дата рождения	Степень родства (свойства)	Льготный статус (при наличии)	Сведения о регистрации по указанному в заявлении адресу (постоянная либо временная, период действия временной регистрации)	Сведения о членах семьи, зарегистрированных, но не проживающих по указанному в заявлении адресу (причина и период временного отсутствия)
1	2	3	4	5	6	7
1
2

     Я подтверждаю, что члены моей семьи (нужное подчеркнуть):

     1)  не  имеют самостоятельного права на меры социальной поддержки по

оплате жилищно-коммунальных услуг;

     2)   самостоятельно   получают   меры   социальной   поддержки    по

оплате жилищно-коммунальных услуг;

     3)  имеют  самостоятельное   право    на  получение  мер  социальной

поддержки по оплате  жилищно-коммунальных  услуг,  но  отказались  от  их

получения в части оплаты жилого помещения, отопления и освещения.

     Компенсацию расходов прошу предоставлять:

     1. путем зачисления на счет N _____________________________________,

открытый в _____________________________________________________________;

                 (наименование и реквизиты кредитной организации)

"____" ____________ 20___ года                  _________________________

                                                     (личная подпись)

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     проинформирован(а)  о  том,  что  компенсация  расходов  на   оплату

жилого помещения,   отопления   и   освещения    предоставляется      при

отсутствии задолженности  по  оплате   жилого    помещения,   отопления и

освещения  или  при  заключении  и  (или)  выполнении    соглашений по ее

погашению.

     Обязуюсь  в  течение    месяца  сообщить  о  любых  обстоятельствах,

влекущих прекращение,     изменение    размера    компенсации    расходов

(изменение  места жительства,  изменение  состава  семьи,  получение  мер

социальной поддержки по оплате  жилищно-коммунальных  услуг  по    другим

основаниям,  назначение  мер  социальной      поддержки        по  оплате

жилищно-коммунальных  услуг  совместно проживающему со мной члену семьи и

другое).

     Настоящим  заявлением  выражаю  свое    согласие    на   обработку и

передачу  своих    персональных  данных,   необходимых   для   назначения

компенсации расходов на  оплату    жилого    помещения,      отопления  и

освещения,  в  соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных".

                                             ____________________________

                                                   (личная подпись)

Заявление от гр. _____________________ принято "__" _________ 20___ года.

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, должность и личная подпись лица, принявшего

                               документы)

Зарегистрировано в __________________________________________ под N _____

                (наименование организации, принявшей документы)