Приложение. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в городе Когалыме в виде ремонта жилого помещения

Приложение
к Порядку предоставления отдельным категориям граждан
дополнительной меры социальной поддержки
в городе Когалыме в виде ремонта
жилого помещения

В Администрацию города Когалыма

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) заявителя)

___________________________________________

___________________________________________

(почтовый адрес)

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

(номер телефона, адрес электронной почты

(последнее - при наличии)

Заявление
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в городе Когалыме в виде ремонта жилого помещения

Прошу предоставить мне дополнительную меру социальной поддержки в городе в виде ремонта жилого помещения, предусмотренной решением Думы города Когалыма от 14.12.2022 N 203-ГД "О реализации права на участие Администрации города Когалыма в осуществлении отдельных государственных полномочий по финансовому обеспечению социальной поддержки отдельных категорий граждан"

К заявлению прилагается:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Согласен (на) осмотр жилого помещения, с целью составления дефектной ведомости, локально - сметного расчета на выполнение ремонта, осуществляемым муниципальным казенным учреждением "Управление капитального строительства и жилищно-коммунального комплекса города Когалыма".

Соответствующее уведомление о предоставлении (об отказе в предоставлении) дополнительной меры социальной поддержки прошу направить по почтовому адресу/адресу электронной почты:

___________________________________________________________________________

                                     (указать нужное)

"___" _____________ 20___ г. ____________ _________________________________

                                    (подпись)                       (Ф.И.О.) 

Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я,									,
(фамилия, имя, отчество) проживающий(ая) по адресу:
паспорт серия							N
выдан
дата выдачи			"____" ____________ ____ г.
данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя (заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель):
являюсь субъектом ПДн / законным представителем субъекта ПДн и даю согласие на обработку его персональных данных (нужное подчеркнуть):
ВНИМАНИЕ! Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации
Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн):
ФИО
адрес проживания
данные документа, удостоверяющего личность:
свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным должностным лицам Администрации города Когалыма, адрес: 628481, ул. Дружбы Народов, д. 7 (далее - Оператор), на обработку <*> следующих персональных данных:
в целях:
Я предупрежден(а), что обработка моих персональных данных осуществляется с использованием бумажных носителей и средств вычислительной техники, с соблюдением принципов и правил обработки персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", а также необходимых правовых, организационных и технических мер, обеспечивающих их защиту от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных.
Срок действия Согласия на обработку персональных данных - с даты подписания Согласия, в течение _________________. Согласие может быть досрочно отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Оператора. Я предупрежден(а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пп. 2 - 11 ч. 1 ст. 6 и пп. 2 - 10 ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________ ________________________________ ________________________

       (дата)                              (Ф.И.О.)                      (подпись)

<*> обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение.