Приложение 1

Приложение 1
к Порядку предоставления компенсации
расходов по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг в Республике Крым
(в редакции постановления Совета
министров Республики Крым
от "5" сентября 2023 года N 656)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        о компенсации расходов на оплату жилого помещения и

          коммунальных услуг отдельным категориям граждан

     В __________________________________________________________________

            (наименование органа труда и социальной защиты населения)

                                    Гражданин ___________________________

                                    Представитель _______________________

                  N ___________ от __________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

Дата рождения ______________________________________________

СНИЛС ______________________________________________________

Тел. _______________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи документа
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории Республики Крым

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания на территории  Республики  Крым  (в

случае  отсутствия   регистрации  по  месту   жительства   на  территории

Республики Крым) ________________________________________________________

                       Сведения о представителе

Вид представителя _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Тел. ____________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи документа
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения гражданина к отдельным категориям граждан _____________

_________________________________________________________________________

                     (указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию _______

_________________________________________________________________________

Срок действия льготной категории ________________________________________

      Сведения о жилом помещении, в котором гражданин зарегистрирован

    по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет

         получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения

                           и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является гражданин
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (если есть)
СНИЛС (если есть)
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления (вид отопления подвид (если есть)

       Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства

     (пребывания) с гражданином по адресу объекта, в отношении которого

     подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату

                 жилого помещения и коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения	Документ, подтверждающий родство с гражданином (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1
2

Сведения об услугах, по которым осуществляется компенсация расходов на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг:

N п/п	Вид услуг	Организация-поставщик услуги	Номер лицевого счета	Наличие прибора учета

     Прошу выплачивать компенсацию расходов на оплату жилого помещения  и

коммунальных  услуг  путем   перечисления  (указывается  в  случае,  если

компенсация  расходов по  оплате  найма  жилого  помещения,  наймодателем

которого  является   физическое  лицо,   осуществляется   непосредственно

получателю  меры  социальной  поддержки по оплате найма жилого помещения)

через:

- организацию почтовой связи ___________________________________________;

- кредитную организацию:

наименование ___________________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

КПП ____________________________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________;

на счет (карту) ________________________________________________________.

     Результат предоставления услуги хочу получить:

в бумажном виде:

+-+          +-+

+-+ - в МФЦ; +-+ - в органе труда и социальной защиты населения;

в электронном виде

+-+

+-+ - в личном кабинете единого портала (регионального портала).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1
2
...	|

     Об   ответственности  за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(на).

     В соответствии с  Федеральным законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение,  использование, распространение  (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

__ ____________ 20__г.    _____________________    ___________________

      (дата)                     (подпись)         (инициалы, фамилия)