Приложение N 2. Форма заявки (для физических лиц) на предоставление субсидий на реализацию проектов

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидий
юридическим лицам (за исключением
субсидий государственным (муниципальным)
учреждениям), индивидуальным
предпринимателям, физическим
лицам - производителям товаров, работ,
услуг из бюджета городского поселения
Залукокоаже Зольского муниципального района
Кабардино-Балкарской Республики
на реализацию проектов

Форма заявки
(для физических лиц) на предоставление субсидий на реализацию проектов

Регистрационный N ____________

Дата приема __________________

1. Сведения о заявителе

ФИО Гражданина		Укажите полное ФИО(согласно свидетельству о регистрации)
Документ Удостоверения личности (Паспорт)		Укажите серию и номер документа
Адрес проживания		Укажите адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город (село), улица, N дома, N квартиры
ИНН		Укажите идентификационный номер налогоплательщика
Электронная почта		Укажите e-mail
Номер телефона		Укажите действующий номер телефона
Банковские реквизиты		Укажите полные банковские реквизиты организации-заявителя в целях перечисления средств из бюджета городского поселения Залукокоаже
Опыт работы с проектами		Укажите Ваш опыт работы с проектами. Напишите название проектов над которыми Вы работали раннее.

2. Резюме Проекта

Название Проекта		Укажите полное наименование Проекта
Направление деятельности в рамках Проекта		Направление деятельности в рамках Проекта в форме субсидий юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальным предпринимателям, физическим лицам, в том числе предоставляемых на конкурсной основе на реализацию Проектов
Срок реализации Проекта		Укажите месяц и год начала и предполагаемого завершения Проекта
Объем запрашиваемых средств, руб.		Укажите сумму субсидии (гранта) в рублях
Собственные средства руб.		Укажите объем собственных средств, направляемых на реализацию данного Проекта, в рублях (при наличии)
Доля собственных средств (софинансирования) в объеме запрашиваемого гранта, %		Укажите долю собственных средств в объеме запрашиваемых средств в процентах
География реализации Проекта		Укажите место, территорию в пределах городского поселения Залукокоаже, где предполагается реализация Проекта
Количество благополучателей Проекта, организаций/человек		Укажите количество благополучателей, пользующихся результатами реализации Проекта
Наличие материально-технических ресурсов для реализации Проекта		Укажите перечень оборудования и других материально-технических ресурсов, необходимых для реализации Проекта.
ФИО Гражданина - автора проекта		Укажите Ф.И.О. полностью, контактный тел. (рабочий, мобильный), e-mail

ФИО Гражданина

_________ подпись

3. Сведения о Проекте

I. Аннотация Проекта

Краткое изложение проекта (не более 1 страницы)

II. Обоснование актуальности Проекта

Кому и для чего нужен  Проект:  опишите  проблему,  на  решение  которой

направлен Проект, обоснуйте ее актуальность для _____________ городского

поселения Залукокоаже и целевой аудитории (не более 1 страницы).

III. Цель Проекта

Сформулируйте конкретную цель, которую Вы ставите для решения  указанной

проблемы.

IV. Задачи Проекта

Перечислите, какие задачи  необходимо  выполнить  для  достижения  цели.

Задачи должны быть логически связаны между собой и  вести  к  достижению

цели Проекта.

V. Описание деятельности по Проекту, кадровых, материально-технических и

финансовых ресурсов

Дайте подробное описание деятельности по каждой задаче: каким образом они

будут выполнены, кем, с помощью каких ресурсов.

VI. Календарный план-график реализации Проекта

Дата/ Период	Название мероприятия	Основные результаты (количественные, качественные показатели)	Комментарии

Включите в план все мероприятия и этапы деятельности по Проекту. Укажите

место,   территорию   (район,  населенные  пункты),  где  предполагается

реализация Проекта. Опишите, какие будут получены результаты,  по  каким

показателям можно будет  судить  о  полученном  результате.   Показатели

должны быть реальными, измеримыми и, в конечном  счете,  подтверждающими

достижение поставленной цели в Проекте.

VII. Результаты Проекта

Количественные:

количество благополучателей, участников мероприятий и т.п.

Качественные:

какие положительные изменения произойдут благодаря реализации Проекта.

На основании, каких документов будут подтверждены результаты  реализации

Проекта (анкеты, опросы, листы регистрации, статьи в СМИ и т.д.).

VIII. Дальнейшее развитие Проекта

Как и за счет каких ресурсов планируется развивать деятельность в данном

направлении после завершения Проекта.

IX. Смета расходов Проекта

1. Приобретение услуги по консультированию в  части  реализации  Проекта

(при необходимости).

2. Расходные материалы, канцелярские принадлежности:

N п/п	Наименование	Цена, руб.	Кол-во, шт.	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1.
2.
...
Итого

3. Связь и коммуникации:

N п/п	Наименование	Стоимость, руб./мес./дней	Кол-во, мес./дней	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1.	Наименование затрат и расчет стоимости
2.
...
Итого

4. Транспортные расходы (оплата проезда и ГСМ):

N п/п	Маршрут	Цена, руб.	Кол-во поездок	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1
2
...
Итого

5. Расходы на проведение мероприятий:

N п/п	Наименование	Цена, руб.	Кол-во, чел./часов/дней	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1.
2.
3.
...
Итого

6. Услуги банка:

N п/п	Наименование	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1
...
Итого

7. Иные статьи расходов:

N п/п	Наименование	Цена руб.	Кол-во чел./часов/дней	Всего руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1
2
3
...
Итого

Итого полная стоимость Проекта, руб. в т.ч.
За счет средств гранта
За счет собственных и иных привлеченных средств

X. Комментарии к смете Проекта

ФИО Гражданина

_________ подпись

Подпись выражает согласие на обработку персональных данных в соответствии

Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"