Приложение N 3. Акт приемки восстановленной территории после проведения земляных работ

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на производство
земляных работ"

Акт
приемки восстановленной территории после проведения земляных работ

от __________ 20___ г. Представители:

1. Юридическое (физическое) лицо ________________________________________

                                          (Ф.И.О., должность)

2. Представитель подрядной организации __________________________________

                                              (Ф.И.О., должность)

3. Представитель соответствующей комиссии _______________________________

                                             (Ф.И.О., должность)

составили настоящий акт о том, что в соответствии с разрешением N _______

от ________, выданным ___________________________________________________

                                  (наименование организации)

на производство работ ___________________________________________________

      (характер и объем работ в соответствии с записью в разрешении)

по адресу: _____________________________________________________________,

работы выполнены в полном объеме, территория благоустроена:

- Асфальтобетонное покрытие _______________________________________ кв. м

                           (восстановлено или не нарушалось, указать)

- Отмостка (бортовой камень) ______________________________________ кв. м

- Восстановление благоустройства ________________________________________

- Восстановление озеленения _____________________________________________

- Восстановление малых архитектурных форм _______________________________

- Восстановление технических сооружений _________________________________

- Прочие нарушения.

Приложение:

1. Исполнительная съемка,  согласованная с  заказчиком,  эксплуатационной

службой и принятая администрацией МО (отделом, сектором по  архитектуре и

градостроительству).

2. Справка, подписанная  заказчиком,  генподрядчиком,  балансодержателем,

эксплуатационной организацией, управляющей жилищным фондом  компанией или

иными   представителями   собственника,   а   также  начальником   отдела

администрации МО, о выполнении работ по благоустройству,  асфальтированию

и озеленению территории сдаваемого в эксплуатацию объекта.

Подписи присутствующих:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________