Приложение N 1. Разрешение (ордер) на осуществление (проведение) земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на производство
земляных работ"

Администрация __________________________________________________________

                              (адрес, телефон)

Разрешение (ордер)
на осуществление (проведение) земляных работ

Наименование и адрес прокладываемой коммуникации, сооружения ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участок (границы работ) от ______________________________________________

_________________________________________________________________________

до ______________________________________________________________________

Площадь нарушаемого в процессе работ покрытия ___________________________

_________________________________________________________________________

            (асфальтобетонное, цементобетонное, грунт и т.д.)

Наименование организации, производящей работы ___________________________

_________________________________________________________________________

Адрес, телефон __________________________________________________________

Ответственный за производство работ _____________________________________

_________________________________________________________________________

                  (должность, Ф.И.О., дата, подпись)

Сроки проведения работ:

начало "___" ___________ 20__ г.

окончание "___" ______________ 20__ г. Восстановление покрытия  возложено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (асфальтобетонное, цементобетонное, грунт и т.д.)

Производство работ разрешено ________ _________ _________________________

                              (дата)   (подпись)         (Ф.И.О.)

Разрешение продлено до "___" __________ 20__ г. _________________________

                                                         (Ф.И.О.)

Разрешение закрыто "___" __________ 20__ г. _____________________________

                                                      (Ф.И.О.)