Приложение N 10. Отчет о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому

Приложение N 10
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 06.09.2023 N 608

Форма

Отчет
о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому
за _______________________ 20 ___ г.
(месяц)

	N
(дата составления)
Поставщик социальных услуг:
		(наименование организации)
Получатель социальных услуг по уходу (далее - гражданин, нуждающийся в уходе):
			(Ф.И.О.)
Дополнение к индивидуальной программе от ___________ N __________ 1. Отчет помощника по уходу:
	(Ф.И.О.)
Наименование <1>					Общее количество
1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину, нуждающемуся в уходе, предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)

1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии) __________________________________
Помощник по уходу:						Гражданин, нуждающийся в уходе:
(подпись)		(Ф.И.О.)			(подпись)			(Ф.И.О.)
2. Отчет помощника по уходу: <2> _______________________________
			(Ф.И.О.)

Наименование <3>	Общее количество
2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину, нуждающемуся в уходе, предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)

2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии) __________________________________
Помощник по уходу:					Гражданин, нуждающийся в уходе:
(подпись)			(Ф.И.О.)		(подпись)		(Ф.И.О.)
Организатор ухода:
		(подпись)			(Ф.И.О.)
	(дата составления дополнения к ИППСУ)
М.П.

--------------------------------

<1> Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

<2> При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в отчет дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.

<3> Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.