Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки в детский оздоровительный лагерь

Приложение 1
к Порядку
приобретения и предоставления путевок в загородные
стационарные оздоровительные учреждения, специализированные
(профильные) лагеря и целевые смены детям школьного возраста

Директору _________________________________

(наименование образовательной организации)

__________________________________________
__________________________________________

(ФИО (последнее при наличии) родителя
(законного представителя),
проживающего по адресу:

___________________________________________
________________________________________

(указывается полный адрес)

контактный телефон: _______________________

(домашний, рабочий)

Заявление

Прошу предоставить путевку в детский оздоровительный лагерь (целевую смену)

____________________ _____________________

(наименование лагеря, смены)

на ______ смену с "____" ___________ 20__ г. по "____" _____________ 20__ г. для моего ребенка:

Фамилия (ребенка) _________________________________________________________

Имя, отчество (последнее при наличии) ____________________________________

Год, месяц, число рождения ________________________________________________

Адрес (фактического проживания)

___________________________________________________________________________

Образовательное учреждение

___________________________________________________________________________

Класс (на момент окончания учебного года) ____________________

Сведения о родителях:

Отец: Ф.И.О. (последнее при наличии) _______________________