Приложение. Заявление о предоставлении денежной компенсации

Приложение
к Порядку
предоставления денежной компенсации затрат родителям
(законным представителям) за путевки, приобретенные
самостоятельно в детские организации отдыха и оздоровления
для детей школьного возраста

В Управление образования
Администрации Верхнекетского района

от _________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии)
заявителя полностью)

Адрес: _____________________________

почтовый индекс ____________________

телефон ____________________________

сотовый телефон ____________________

Заявление

Прошу предоставить денежную компенсацию стоимости приобретенной мной путевки для моего ребенка

_________________________________________________

(фамилия имя отчество (последнее при наличии)

_______________

(дата рождения)

в _________________________________________________________

(название оздоровительной организации)

с _________________ по _________________ 20___ г.

Сведения
о доходах семьи за последние 3 месяца, предшествующие дате подачи заявления

N	Виды доходов, полученных семьей за последние три месяца, предшествующие месяцу подачи заявления	Общая сумма полученных доходов (руб.)
1.	суммы, начисленные по тарифным ставкам, должностным окладам, сдельным расценкам или исходя из выручки от реализации продукции (выполнения работ и оказания услуг) (выполнения работ и оказания услуг);
2.	все виды доплат и надбавок к тарифным ставкам и должностным окладам, установленные законодательством Российской Федерации, в том числе за работу на тяжелых работах, на работах с вредными условиями труда и на работах в местностях с тяжелыми климатическими условиями, в ночное время, на подземных работах, за квалификацию, классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, особые условия государственной службы, совмещение профессий и выполнение обязанностей временно отсутствующих работников, со сведениями, составляющими государственную тайну, ученую степень и ученое звание, выслугу лет и стаж работы
3.	премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда
4.	суммы, начисленные за сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни
5.	заработная плата, сохраняемая на время отпуска, а также денежная компенсация за неиспользованный отпуск
6.	средняя заработная плата, сохраняемая на время выполнения государственных и общественных обязанностей и в других случаях, предусмотренных законодательством о труде
7.	выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, а также компенсация при выходе в отставку
8.	заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства после увольнения в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников
9.	дополнительные выплаты, установленные работодателем сверх сумм, начисленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации
10.	денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством Российской Федерации
11.	единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации
12.	все виды пенсий (кроме надбавок, установленных к пенсии на уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям
13.	ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
14.	стипендии, выплачиваемые обучающимся в профессиональных образовательных организациях, в образовательных организациях высшего образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных организациях высшего образования и научно-исследовательских организациях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
15.	пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессионального обучения и переобучения
16.	пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности
17.	ежемесячное пособие по уходу за ребенком и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им трехлетнего возраста
18.	ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться по специальности в связи с отсутствием возможности трудоустройства и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту военной службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе
19.	ежемесячная компенсационная выплата неработающим супругам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства
20.	ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей, за исключением дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в соответствии с назначением учреждения медико-социальной экспертизы
21.	надбавки и доплаты (кроме носящих единовременный характер) ко всем вышеуказанным видам выплат (подпункты 1) - 20) настоящего пункта), установленные органами власти и организациями
22.	комиссионное вознаграждение штатным страховым агентам и штатным брокерам
23.	оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
24.	авторское вознаграждение, выплачиваемое штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации
25.	доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе
26.	доходы, получаемые физическими лицами от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний
27.	доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность
28.	доходы от занятий предпринимательской деятельностью (включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства), в том числе без образования юридического лица
29.	доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям)
30.	доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам
31.	алименты, получаемые на несовершеннолетних детей
32.	проценты по вкладам
33.	ежемесячные денежные выплаты, получаемые в ОКГУ "Центр социальной поддержки населения Верхнекетского района"
Итого:

Денежную компенсацию стоимости приобретенной мной путевки прошу перечислять о следующим реквизитам:

_____________________________

______________________________

Я согласен(а) на обработку персональных данных (Ф.И.О. (последнее при наличии), дата рождения, информация о доходах, о счете, открытом в кредитной организации) Управлением образования Администрации Верхнекетского района в целях предоставления мне денежной компенсации стоимости приобретенной мной путевки. При этом под обработкой указанных персональных данных я понимаю все действия (операции) с персональными данными, осуществление которых регулируется Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__" __________20__

____________ (подпись)