Приложение 2. Заявление на предоставление субсидии

Приложение 2
к Порядку
предоставления субсидий
индивидуальным предпринимателям
на возмещение затрат по приобретению
семян многолетних трав

(с изменениями от 3 февраля 2023 г.)

Форма

Регистрационный N _________ от _______________ 20__
(заполняется работником Администрации Верхнекетского района)

В Администрацию Верхнекетского района
Томской области от

_____________________

(Ф.И.О. полностью)

Заявление
на предоставление субсидии

Прошу предоставить субсидию в соответствии с постановлением Администрации Верхнекетского района от "____" __________ 20__ N ____"Об утверждении порядка предоставления субсидий на возмещение затрат по приобретению семян многолетних трав" на возмещение затрат по приобретению семян многолетних трав.

1	Полное Ф.И.О. заявителя
2	ИНН заявителя
3	Категория заявителя (в соответствии с порядком, в рамках которого будет проводиться субсидирование)
4	Адрес места жительства гражданина
5	Контактный телефон
6	Реквизиты для перечисления субсидии:
7	расчетный счет
8	наименование банка
9	корреспондентский счет
10	БИК

Настоящим подтверждаю достоверность сведений и документов, прилагаемых к заявлению.

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

Приложение:

Гражданин	____________	________________
	подпись	ФИО

"____"___________ 20___ г.