Приложение к форме ВУ-25. Акт о дополнительных повреждениях, вызванных выполнением работ по ликвидации крушения, столкновения или схода вагона

                                                        +---------------+

                                                        |    0358825    |

                                                        +---------------+

                                                    Приложение к ф. ВУ-25

                          АКТ N____________

                                                 +-++-++-++-++-++-++-++-+

от "______"_______________20_____г. на вагон N   | || || || || || || || |

                                                 +-++-++-++-++-++-++-++-+

Перечень   дополнительных   повреждений,   вызванных выполнением работ по

ликвидации крушения, столкновения или схода вагона:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                                   +-++-+

                                                                   | || |

Основное дополнительное повреждение_______________________________ +-++-+

Заключение комиссии  об отнесении   вагона по степени повреждения  к виду

ремонта или исключению из инвентаря с указанием основания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"__________________20___г.

         дата

                  Подписи Перевозчика____________________________________

                                        должность, ф.и.о., подпись

Начальник восстановительного поезда______________________________________