Приложение Е. Форма ВУ-25а МС "Акт о повреждении пассажирского вагона"

Приложение Е
(обязательное)

Форма акта на оформление повреждения пассажирских вагонов ВУ-25а МС

                                   Форма ВУ-25а МС

                                   Утверждена

                                   Советом по железнодорожному транспорту

                                   Протокол

                                   от ________________N _________________

                         АКТ N ___________________

                     о повреждении пассажирского вагона

Составлен на станции________________железной дороги______________________

штемпель

Железнодорожная администрация

_________________________________________________________________________

                             наименование

Дата составления "____"_______________20___г.

Номер вагона _________________, приписан ________________________________

             (депо, дорога, наименование ж.д. администрации)

Дата и место постройки __________________________________________________

Дата, вид и место последнего планового ремонта __________________________

Причина повреждения (вследствие чего поврежден вагон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень повреждений вагона	Количество поврежденных узлов, деталей	Стоимость поврежденных узлов, деталей	Сумма
1	2	3	4
ИТОГО

Дополнительные данные:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вагон подлежит___________________________________________________________

                  (вид требуемого ремонта или исключения из инвентаря)

Подписи

__________________________________________________

           (должность, ф.и.о., подпись)

__________________________________________________

           (должность, ф.и.о., подпись)

Вагон принят из текущего ремонта ________________________________________

                                            (дата и время)

Подписи

__________________________________________________

        (должность, ф.и.о., подпись)

__________________________________________________

        (должность, ф.и.о., подпись)