Приложение

Приложение
Утверждена
приказом департамента
по труду и социальной защите
населения Костромской области
от 4 сентября 2023 года N 594

Форма

                                     В областное государственное казенное

                                     учреждение "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                         (Ф.И.О. законного представителя

                                                ребенка (детей))

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                           (адрес места жительства

                                                (пребывания))

                             Заявление

    о перечислении единовременной денежной выплаты на ребенка (детей)

   при поступлении ребенка (детей) в первый класс общеобразовательной

     организации, осуществляющей общеобразовательную деятельность на

                   территории Костромской области

     Я _________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. законного представителя ребенка (детей))

документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия _________________________, N _____________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                              (кем, когда)

прошу  перечислить  единовременную  денежную  выплату  в  соответствии  с

постановлением губернатора Костромской области от 30 июня 2023 года N 122

"О  единовременной  денежной выплате на ребенка (детей) при поступлении в

первый    класс    общеобразовательной    организации,     осуществляющей

общеобразовательную деятельность на территории Костромской области".

Данные родителя (законного представителя ребенка (детей))				Данные ребенка
Фамилия Имя Отчество	Пол	СНИЛС	Дата рождения	Фамилия Имя Отчество	СНИЛС	Дата рождения

совместно со мной проживающего (проживающих) по адресу: _________________

_________________________________________________________________________

     Для  перечисления  единовременной денежной выплаты сообщаю реквизиты

счета:

Наименование банка	Расчетный счет	БИК банка	Кор. счет банка

"___" ____________ 20__ г.          _____________________________________

                                      (подпись законного представителя)

     В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку содержащихся в

настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     Достоверность  сведений,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,   и

неполучение единовременной денежной выплаты на ребенка (детей), указанных

в настоящем заявлении, подтверждаю.

"___" ____________ 20__ г.          _____________________________________

                                      (подпись законного представителя)

Заявление принято "___" ___________ 20__ года N _________________________