Приложение N 3. Заявление о выдаче талонов на право бесплатного или льготного проезда в транспорте городского или пригородного сообщения

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
министерства
социального развития
Кировской области
от 31.08.2023 N 81

                                                                    ФОРМА

                                      В КОГКУ "__________________________

                                      __________________________________"

                                      от ________________________________

                                      __________________________________,

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      __________________________________,

                                      дата рождения ____________________,

                                      телефон: _________________________,

                                      паспорт: серия ______ N __________,

                                      дата выдачи ______________________,

                                      кем выдан _________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  мне  на  основании  справки о праве на бесплатный или

льготный  проезд  от  ___________  N  _________  талоны на бесплатный или

льготный    проезд   в  автомобильном  и  электрифицированном  транспорте

городского  сообщения  и  автомобильном транспорте пригородного сообщения

(нужное   подчеркнуть)  в  соответствии  с  постановлением  Правительства

Кировской  области  от  30.12.2014 N 19/273 "О льготном проезде отдельных

категорий  граждан,  проживающих  на территории Кировской области" (но не

более 60 штук):

городского сообщения - ______ штук;

пригородного сообщения - ______ штук.

     На    лицо,   сопровождающее  инвалида  по  зрению  (I  группа)  или

ребенка-инвалида  в  возрасте до 18 лет, выдать талоны на право льготного

проезда в транспорте (но не более 60 штук):

городского сообщения - ______ штук;

пригородного сообщения - ______ штук.

     За    достоверность   представленных  документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на обработку своих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),   обезличивание,  блокирование)  в  целях  установления  права

бесплатный или льготный проезд.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем  подачи  заявления  в орган социальной защиты

населения.

"___" __________ 20____ г.              _____________/__________________/

          (подпись)                            (расшифровка)

                     Расписка-уведомление(*)

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                          (линия отреза)

                         Расписка-уведомление(*)

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

(*) Заполняется специалистом.