Приложение N 1. Заявление для установления отдельным категориям граждан права на бесплатный или льготный проезд в автомобильном и электрифицированном транспорте городского сообщения и автомобильном транспорте пригородного сообщения

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
министерства
социального развития
Кировской области
от 31.08.2023 N 81

                                      ФОРМА

                                      В КОГКУ "__________________________

                                      __________________________________"

                                      от ________________________________

                                      __________________________________,

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      __________________________________,

                                      дата рождения ____________________,

                                      телефон: _________________________,

                                      паспорт: серия _____ N ___________,

                                      дата выдачи ______________________,

                                      кем выдан _________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  установить  мне  право  на  бесплатный  или льготный проезд в

автомобильном  и  электрифицированном  транспорте  городского сообщения и

автомобильном  транспорте  пригородного  сообщения (нужное подчеркнуть) в

соответствии    с   постановлением  Правительства  Кировской  области  от

30.12.2014  N 19/273  "О  льготном  проезде  отдельных категорий граждан,

проживающих  на  территории  Кировской  области",  выдать соответствующую

справку    на    бесплатный    или  льготный  проезд  в  автомобильном  и

электрифицированном   транспорте  городского  сообщения  и  автомобильном

транспорте  пригородного  сообщения  и  необходимое количество талонов на

право  бесплатного  или  льготного  проезда  в транспорте (но не более 60

штук) (нужное подчеркнуть):

городского сообщения - ______ штук;

пригородного сообщения - ______ штук.

     На    лицо,   сопровождающее  инвалида  по  зрению  (I  группа)  или

ребенка-инвалида  в  возрасте до 18 лет, выдать талоны на право льготного

проезда в транспорте (но не более 60 штук):

городского сообщения - ______ штук;

пригородного сообщения - ______ штук.

     О  принятых  решениях  прошу  уведомлять  следующим способом (нужное

отметить):

СМС-уведомление:

по адресу: _______________________________________________________;

по адресу электронной почты: ______________________________________;

иным способом: _________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2

     За    достоверность   представленных  документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на обработку своих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),   обезличивание,  блокирование)  в  целях  установления  права

бесплатный или льготный проезд.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем  подачи  заявления  в орган социальной защиты

населения.

"___" __________ 20____ г.              _____________/__________________/

        (подпись)                             (расшифровка)

                         Расписка-уведомление(*)

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                         Расписка-уведомление(*)

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

(*) Заполняется специалистом.

------------------------------