Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
в случаях, предусмотренных
Градостроительным кодексом
Российской Федерации"

Арх-2. Срок - 5 рабочих дней

В Администрацию Юрьевецкого муниципального района Ивановской области

От застройщика:

__________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса,

__________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель (контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,

__________________________________________________________________

телефон, e-mail, ИНН, ОГРН;

__________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

__________________________________________________________________

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;

__________________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail, ИНН, представитель

__________________________________________________________________

(контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail

__________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО
от "___" __________ 20__ г.

Прошу выдать разрешение на строительство объекта капитального строительства

___________________________________________________________________

в полном объеме/на отдельный этап (этапы) строительства

__________________________________________________________________

наименование объекта (указывается этап (этапы) строительства, общее количество этапов строительства)

_________________________________________________________________,

расположенного по адресу: _________________________________________,

__________________________________________________________________

субъект РФ, город, улица, номер дома и т.д.

Строительный процесс планируется осуществлять на следующих земельных участках:

1. ________________________________________________________________,

субъект РФ, город, улица, номер дома, кадастровый номер участка, площадь земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства

2. ________________________________________________________________,

3. ________________________________________________________________,

право на пользование которыми закреплено:

1. ________________________________________________________________

вид права, наименование документа

___________________________________ от "___" _______ 20___ г. N ______,

2. ________________________________________________________________

вид права, наименование документа

___________________________________ от "___" _______ 20___ г. N ______,

3. ________________________________________________________________

вид права, наименование документа

____________________________________________ от "___" _______ 20___ г. N ________

Строительство (реконструкцию) планируется осуществить в соответствии с

(ненужное зачеркнуть)

проектом _________________________________________________________

__________________________________________________________________

индивидуальный /типовой; наименование проекта

от ____________________ N _______________ серия ____________________

Проектная документация, типовое архитектурное решение объекта капитального строительства и (или) результаты инженерных изысканий, выполненные для подготовки такой проектной документации, типового архитектурного решения, а также иные документы, необходимые для проведения государственной экспертизы проектной документации, типового архитектурного решения и (или) результатов инженерных изысканий, представлялись

__________________________________________________________________

(в электронной форме/на бумажном носителе (указать нужное); заполняется в случае прохождения государственной экспертизы, в иных случаях поставить прочерк)

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации, типового архитектурного решения:

__________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса, ИНН,

__________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail;

__________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

__________________________________________________________________

ИНН, ОГРНИП;

__________________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

Право выполнения работ по подготовке проектной документации, типового архитектурного решения, закреплено ______________________________________________________

сведения о членстве в СРО (наименование СРО, регистрационный номер записи в государственном реестре СРО, регистрационный номер члена в реестре членов СРО, дата регистрации в реестре членов СРО)

__________________________________________________________________

Работы выполнены на основании договора (контракта) от "__" _____ 20__ г. N ____

Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, типового архитектурного решения и (или) результатов инженерных изысканий и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации наименование организации, выдавшей положительное заключение государственной экологической экспертизы

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации, типового архитектурного решения и (или) результатов инженерных изысканий и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы

от "___" ________ 20__ г. N _________________________________________

Проектирование объекта осуществлено в соответствии градостроительным(-ми) планом(-ми) земельного(-ых) участков

N _________________________________________ от "___" _______ 20___ г.,

N _________________________________________ от "___" _______ 20___ г.,

N _________________________________________ от "___" _______ 20___ г.,

проектом планировки территории _____________________________________

наименование проекта планировки

__________________________________________________________________, утвержденным

__________________________________________________________________

наименование документа

_____________________________ от "___" _________ 20___ г. N __________,

проектом межевания территории ______________________________________

наименование проекта межевания

__________________________________________________________________,

утвержденным _____________________________________________________

наименование документа

___________________________ от "___" _________ 20___ г. N ____________

Условный номер земельного участка (земельных участков) на утвержденной схеме расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

N ________________________________________________________________

при необходимости

Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства, в случае реконструкции объекта капитального строительства, N

__________________________________________________________________

указывается кадастровый номер учтенного в государственном кадастре недвижимости объекта капитального строительства

Подтверждение соответствия вносимых в проектную документацию изменений требованиям, указанным в части 3.8 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации,

N _________________________________________ от "___" _______ 20___ г.,

Утверждено _______________________________________________________

сведения о специалисте по организации архитектурно-строительного проектирования в должности главного инженера проекта (ФИО)

N _________________________________________ от "___" _______ 20___ г.,

(регистрационный номер лица в должности главного инженера проекта в национальном реестре специалистов в области инженерных изысканий и архитектурно-строительного проектирования)

Подтверждение соответствия вносимых в проектную документацию изменений требованиям, указанным в части 3.9 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации,

N _________________________________________ от "___" _______ 20___ г.,

__________________________________________________________________

наименование органа исполнительной власти или организации, проводившей оценку соответствия

2. Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту (плановые)
I. Общие показатели объекта капитального строительства
Вид объекта капитального строительства:
Назначение объекта:
Строительный объем:	куб. м
Площадь застройки:	кв. м
Площадь застройки части объекта капитального строительства:	кв. м
Площадь:	кв. м
Площадь части объекта капитального строительства:	кв. м
Площадь нежилых помещений:	кв. м
Площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас):	кв. м
Площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас):	кв. м
Количество помещений:	штук
Количество нежилых помещений:	штук
Количество жилых помещений:	штук
в том числе квартир:	штук
1-комнатные:	штук/кв. м
2-комнатные:	штук/кв. м
3-комнатные:	штук/кв. м
4-комнатные:	штук/кв. м
более чем 4-комнатные:	штук/кв. м
Количество машино-мест:	штук
Количество этажей:	штук
в том числе, количество подземных этажей:	штук
Вместимость:	человек
Количество рабочих мест:	человек
Высота:	м
Материал стен:
Иные показатели:
II. Линейные объекты
Протяженность:	м
Протяженность участка или части линейного объекта:	м
Категория (класс):
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (кабельная линия электропередачи, воздушная линия электропередачи, кабельно-воздушная линия электропередачи), уровень напряжения линий электропередачи:
Иные показатели:

Продолжительность строительства: месяцев ___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

указываются основания для установления срока действия разрешения на строительство:

- проектная документация (раздел);

- нормативный правовой акт (номер, дата, статья).

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию города Иванова через управление архитектуры и градостроительства Администрации города Иванова

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

Разрешение на строительство либо мотивированный отказ во внесении изменений в разрешение на строительство прошу

__________________________________________________________________

выслать почтой/выдать на руки в управлении архитектуры и градостроительства/ выдать на руки в многофункциональном центре (указать нужное))

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение пяти рабочих дней с момента истечения срока предоставления услуги (пяти рабочих дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу:

__________________________________________________________________

Приложение (наименование и реквизиты документов, количество листов):

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________

9. ________________________________________________________________

10. _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.