Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 5
к приказу Министерства
промышленности и торговли
Самарской области
от "31" августа 2023 г. N 73-п
Форма выписки из реестра лицензии ___________
Выписка
из реестра лицензий по состоянию на _______________
Статус лицензии: ___________________________________________________
Регистрационный номер лицензии: ____________________________________
Дата предоставления лицензии: ______________________________________
Полное наименование: _______________________________________________
Сокращенное наименование:
Адрес места нахождения: ____________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя: ___________________________________________________
Адрес места жительства: ____________________________________________
Государственный регистрационный номер: _____________________________
Номер записи об аккредитации филиала иностранного юридического
лица: ______________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ________
Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
Номер и дата приказа (распоряжения) министерства: N ________________
Дополнительная информация:
Выписка носит информационный характер, после ее составления в реестр
лицензий могли быть внесены изменения.
|
(дата) |
Сведения об электронной подписи |
|
(ФИО, должность) |
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.