Приложение N 2. Заявление о согласовании строительства, реконструкции сооружений пересечения с автомобильной дорогой регионального или межмуниципального значения Самарской области и (или) примыкания к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством
транспорта и автомобильных дорог
Самарской области государственной
услуги по согласованию строительства,
реконструкции, капитального ремонта,
ремонта сооружений пересечения
с автомобильной дорогой регионального
или межмуниципального значения
Самарской области и (или) примыкания
к автомобильной дороге регионального
или межмуниципального значения
Самарской области

Образец заявления

                                          Министру транспорта

                                          и автомобильных дорог

                                          Самарской области

                                          (или заместителю министра)

                                          __________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                          Заявитель: _______________

                                          (Наименование организации,

                                             ИНН, ОГРН или Ф.И.О.

                                             заявителя физ. лица,

                                               индив. предприн.)

                                          Адрес заявителя: _________

Заявление
о согласовании строительства, реконструкции сооружений пересечения с автомобильной дорогой регионального или межмуниципального значения Самарской области и (или) примыкания к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области

Прошу Вас   выдать   согласие   на   строительство,   реконструкцию,

капитальный   ремонт,   ремонт   (нужное   подчеркнуть)   сооружений

пересечения   с    автомобильной    дорогой    регионального     или

межмуниципального значения Самарской области и (или)   примыкания  к

автомобильной дороге регионального или  межмуниципального   значения

Самарской области (нужное подчеркнуть), содержащее:

технические требования и   условия   строительства,   реконструкции,

капитального ремонта,  ремонта   (нужное   подчеркнуть)   сооружений

пересечения с  автодорогой   регионального   или   межмуниципального

значения Самарской области и (или) примыкания к автомобильной дороге

регионального или межмуниципального значения Самарской  области   на

участке автомобильной дороги:

____________________________________________________________________

 (указывается наименование автодороги в соответствии с утвержденным

 постановлением Правительства Самарской области от 09.08.2006 N 106

  Перечнем автомобильных дорог общего пользования регионального или

межмуниципального значения Самарской области и километровая привязка

                      (км + м) (справа, слева))

Перспективная интенсивность движения и состав транспортного   потока

на планируемом съезде ________ авт./сут.

Наименование объекта притяжения участников дорожного движения

____________________________________________________________________

                   (указывается назначение съезда)

Приложения:

схема размещения сооружений присоединения и   (или)   примыкания   в

масштабе   1:2000,     позволяющая    определить    их   планируемое

местоположение;

копия документа, удостоверяющего  личность   заявителя - физического

лица.

м.п. (при наличии)

______________________________

(подпись, расшифровка подписи,

    для юридических лиц -

         должность)

"__" ______________ 20__ г.

Примечание: Заявление юридических лиц оформляется на бланке организации.