Приложение N 3. Заявление о согласовании строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта сооружений пересечения с автомобильной дорогой регионального или межмуниципального значения Самарской области и (или) примыкания к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления министерством
транспорта и автомобильных дорог
Самарской области государственной
услуги по согласованию строительства,
реконструкции, капитального ремонта,
ремонта сооружений пересечения
с автомобильной дорогой регионального
или межмуниципального значения
Самарской области и (или) примыкания
к автомобильной дороге регионального
или межмуниципального значения
Самарской области

Образец заявления

                                          Министру транспорта

                                          и автомобильных дорог

                                          Самарской области

                                          (или заместителю министра)

                                          __________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                          Заявитель: _______________

                                          (Наименование организации,

                                             ИНН, ОГРН или Ф.И.О.

                                             заявителя физ. лица,

                                               индив. предприн.)

                                          Адрес заявителя: _________

Заявление
о согласовании строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта сооружений пересечения с автомобильной дорогой регионального или межмуниципального значения Самарской области и (или) примыкания к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области

Прошу Вас согласовать представленную документацию на  строительство,

реконструкцию, капитальный ремонт, ремонт сооружений пересечения   с

автомобильной дорогой регионального или межмуниципального   значения

Самарской области  и (или)   примыкания   к   автомобильной   дороге

регионального или межмуниципального   значения   Самарской   области

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

 (указывается наименование автодороги в соответствии с утвержденным

 постановлением Правительства Самарской области от 09.08.2006 N 106

  Перечнем автомобильных дорог общего пользования регионального или

   межмуниципального значения Самарской области и адрес проведения

работ с привязкой к километражу автодороги (справа, слева), перечень

                   планируемых к проведению работ)

Приложения:

1.

2.

...

                                      ______________________________

                                      (подпись, расшифровка подписи,

                                          для юридических лиц -

                                               должность)

                                      "__" ______________ 20__ г.

Примечание: Заявление юридических лиц оформляется на бланке.