Приложение

Приложение
к постановлению администрации города
от 05.09.2023 N 1249

Приложение 1
к Порядку использования
герба города Барнаула
юридическими лицами
и индивидуальными предпринимателями
для целей, связанных
с осуществлением приносящей
доход деятельности

                                  Председателю  комиссии  по  выдаче

                                  разрешений на использование  герба

                                  города    Барнаула    юридическими

                                  лицами      и      индивидуальными

                                  предпринимателями    для    целей,

                                  связанных     с     осуществлением

                                  приносящей доход деятельности

Заявление

Данные  о  заявителе (индивидуальный предприниматель или юридическое

лицо, который планирует использовать герб города Барнаула для целей,

связанных с осуществлением приносящей доход деятельности)

____________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

   заявителя - индивидуального предпринимателя, юридического лица,

___________________________________________________________________,

                 либо уполномоченного представителя

почтовый адрес:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

Адрес электронной почты и контактный номер телефона:

___________________________________________________________________,

Сведения  о  представителе  (фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии) и документах, подтверждающих его полномочия, если заявление

предоставляется представителем заявителя:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Прошу выдать разрешение на право использования герба города Барнаула

для целей, связанных с осуществлением приносящей доход деятельности,

сроком на __________________________________________________________

                           указывается планируемый

___________________________________________________________________.

  срок использования герба города Барнаула (не более чем три года)

Планирую использовать герб города Барнаула

____________________________________________________________________

      указывается информация о планируемых видах использования

____________________________________________________________________

      в соответствии с пунктом 1.5 Порядка использования герба

                           города Барнаула

____________________________________________________________________

 юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями для целей,

___________________________________________________________________.

      связанных с осуществлением приносящей доход деятельности,

          утвержденным постановлением администрации города

                         от 24.05.2022 N 736

С Порядком использования герба города Барнаула юридическими лицами и

индивидуальными   предпринимателями    для    целей,   связанных   с

осуществлением  приносящей  доход деятельности, ознакомлен. Обязуюсь

использовать   герб   города   Барнаула   для   целей,  связанных  с

осуществлением  приносящей  доход  деятельности,  в  соответствии  с

разрешением   на   право   использования   герба   города   Барнаула

юридическими лицами  и  индивидуальными предпринимателями для целей,

связанных с осуществлением приносящей доход деятельности,  а также в

соответствии  с  требованиями,  установленными решением Барнаульской

городской  Думы  от 24.09.2021 N 750 "О  гербе  и  флаге  городского

округа - города Барнаула  Алтайского  края" и Порядком использования

герба  города  Барнаула  юридическими   лицами   и   индивидуальными

предпринимателями для целей, связанных  с  осуществлением приносящей

доход деятельности, утвержденным постановлением администрации города

от 24.05.2022 N 736.

Приложение:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

__________________________________   _______   "___" ____ 20___ года

фамилия и инициалы имени, отчества   подпись      дата подписания

    (последнее - при наличии)

   заявителя - индивидуального

предпринимателя, юридического лица,

либо уполномоченного представителя

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

      фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта

             персональных данных или его представителя

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

                                    адрес места жительства

___________________________________________________________________,

        субъекта персональных данных или его представителя

основной документ, удостоверяющий личность, ________________________

                                              наименование и номер

____________________________________________________________________

       основного документа, удостоверяющего личность субъекта

             персональных данных или его представителя,

___________________________________________________________________,

 сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе

являющийся (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

	субъектом персональных данных;
	представителем следующего субъекта персональных данных:

___________________________________________________________________,

     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта

                         персональных данных

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________________________________________,

        адрес места жительства субъекта персональных данных

основной документ, удостоверяющий личность, ________________________

                                              наименование и номер

____________________________________________________________________

       основного документа, удостоверяющего личность субъекта

                        персональных данных,

___________________________________________________________________,

  сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе

действующий(ая) на основании:

____________________________________________________________________

   наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

____________________________________________________________________

             представителя субъекта персональных данных

настоящим подтверждаю (сделать отметку  в  поле  слева от выбранного

варианта):

	свое согласие (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных)
	согласие представляемого мною лица (выбирает представитель субъекта персональных данных при наличии соответствующих полномочий)

комитету  по  развитию предпринимательства, потребительскому рынку и

вопросам труда администрации города  Барнаула  и  комиссии по выдаче

разрешений  на  использование герба  города  Барнаула  на  обработку

(сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

	моих персональных данных (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных)
	персональных данных представляемого мною лица (выбирает представитель субъекта персональных данных при наличии соответствующих полномочий)

в     соответствии     с     требованиями     Федерального    закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Перечень персональных данных,  на  обработку которых дается согласие

(сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства, пол, возраст, дата и место рождения, личная подпись, наименование, номер, дата выдачи основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о выдавшем основной документ органе, почтовый адрес для направления корреспонденции, телефон и иные персональные данные, содержащиеся в документах, предоставляемых в соответствии с Порядком/Положением и т.п. (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных при наличии соответствующих полномочий)

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства, пол, возраст, дата и место рождения, личная подпись, наименование, номер, дата выдачи основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о выдавшем основной документ органе, наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных (выбирает представитель субъекта персональных данных)

Персональные данные передаются в целях предоставления  муниципальной

услуги "Выдача разрешения   на   право  использования  герба  города

Барнаула юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями для

целей, связанных с осуществлением приносящей доход деятельности".

Персональные  данные  передаются   с   согласием   их   обработки  с

использованием средств автоматизации  или  без  использования  таких

средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение   (обновление,  изменение),   использование,   уничтожение

персональных данных.

Персональные  данные  передаются   с   согласием  их  предоставления

комитету  по  развитию предпринимательства, потребительскому рынку и

вопросам труда администрации города  Барнаула  и  комиссии по выдаче

разрешений  на  использование  герба  города  Барнаула для получения

разрешения  на  право использования герба города Барнаула для целей,

связанных с осуществлением приносящей доход деятельности.

Согласие  на  обработку персональных данных действует неограниченное

время (бессрочно).

Условием   прекращения   обработки   персональных   данных  является

поступление    в    комитет    по    развитию   предпринимательства,

потребительскому  рынку   и   вопросам  труда  администрации  города

Барнаула письменного заявления о прекращении  обработки персональных

данных с указанием даты прекращения действия согласия. Уведомлен(а),

что  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных данных

комитет  по  развитию предпринимательства, потребительскому рынку  и

вопросам  труда  администрации  города Барнаула продолжает обработку

персональных данных субъектов персональных данных  без  их  согласия

при  наличии  оснований,  указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6,

части 2   статьи 10,   части 2   статьи 11    Федерального    закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подтверждаю,    что    ознакомлен(а)     с     Федеральным   законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права и обязанности

в  области  защиты  персональных  данных  мне  известны  и  понятны,

согласие  на  обработку персональных данных даю свободно,  с  учетом

воли и в своих интересах/интересах субъекта персональных данных.

__________________________________   _______   "___" ____ 20___ года

фамилия и инициалы имени, отчества   подпись      дата подписания

    (последнее - при наличии)

  субъекта персональных данных

   или представителя субъекта

       персональных данных