Приложение N 3. Акт профилактического визита (обязательного профилактического визита)

Приложение N 3
к приказу министерства
промышленности и энергетики
Саратовской области
от 5 сентября 2023 года N 227

                                                            Типовая форма

                     Форма акта профилактического визита

                   (обязательного профилактического визита)

     ____________________________________________________________________

                (указывается наименование контрольного органа)

     ____________________________________________________________________

                           (место составления акта)

               "___" __________ 20___ г., _____ час. _____ мин.

                                     Акт

      профилактического визита (обязательного профилактического визита)

                                  N _______

     1.  Профилактический  визит  (обязательный  профилактический  визит)

проведен  в  соответствии  с  приказом  министерства     промышленности и

энергетики Саратовской области N ______ от "___" __________ 20__ г.

     2.  Профилактический  визит  (обязательный  профилактический  визит)

проведен   в   рамках   осуществления    федерального    государственного

лицензионного контроля (надзора) за деятельностью по заготовке, хранению,

переработке  и  реализации  лома  черных  металлов,  цветных   металлов в

соответствии со статьей 52  Федерального  закона  от  31  июля  2020 года

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации".

     3.  Профилактический  визит  (обязательный  профилактический  визит)

проведен:

     1) ...

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

  должностного лица (должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных)

                на проведение профилактического визита)

     4.  Профилактический  визит  (обязательный  профилактический  визит)

проведен в отношении: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать сведения о контролируемом лице, в отношении которого проведен

 профилактический визит (наименование, ИНН, ОГРН (Ф.И.О. индивидуального

                        предпринимателя, ИНН, ОГРНИП))

     5.  Место   проведения   профилактического   визита   (обязательного

профилактического визита): ______________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности контролируемого лица, по которому

                    проводился профилактический визит)

     6.  Форма   проведения   профилактического   визита   (обязательного

профилактического визита):

       (профилактическая беседа по месту осуществления деятельности

           контролируемого лица, профилактическая беседа в форме

                         видео-конференц-связи)

     7.  Профилактический  визит  (обязательный  профилактический  визит)

проведен в следующие сроки:

     (указываются дата, а также время фактического начала и окончания

                 проведения профилактического визита)

     с "___" _____________ _____ г., час. _____ мин.

     по "___" _____________ _____ г., час. _____ мин.

     8.   При   проведении   профилактического   визита    (обязательного

профилактического визита) присутствовали: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

     представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших

                 при проведении профилактического визита)

     9.  В  ходе  проведения   обязательного     профилактического визита

осуществлено консультирование по следующим вопросам:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     ...) _______________________________________________________________

     10. Результаты проведения  профилактического  визита  (обязательного

профилактического визита) (указываются нарушения обязательных  требований

(в случае их выявления):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Перечень рекомендаций по устранению выявленных нарушений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12.   Выявлено,   что   объекты    контроля       представляют явную

непосредственную угрозу  причинения  вреда  (ущерба)  охраняемым  законом

ценностям или такой вред (ущерб) причинен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать соответствующие факты в случае выявления)

     Подписи  лиц,  проводивших  профилактический   визит   (обязательный

профилактический визит):

_________________________________________________________________________

        (должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего

                         профилактический визит)

_____________________

     (подпись)

     С актом профилактического  визита  (обязательного  профилактического

визита) ознакомлен(а), копию акта получил(а):

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

    представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                    его уполномоченного представителя)

"___" ___________ 20___ г.                                 ______________

                                                              (подпись)

     Отметка об отказе  ознакомления  с  актом  профилактического  визита

(обязательного профилактического визита):

_________________________________________________________________________

             (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                   проводившего профилактический визит)