Приложение N 3. Форма заявления о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги "Предоставление
решения о согласовании архитектурно-градостроительного
облика объекта капитального строительства"

                         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

            О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕЗУЛЬТАТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

                       МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                    Руководителю Уполномоченного органа

                                    _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                    почтовый адрес:______________________

                                    адрес электронной почты: ____________

                                    телефон: ____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    выдать   дубликат  решения  о  согласовании  (об  отказе  в

согласовании)     архитектурно    градостроительного    облика    объекта

капитального строительства от _______________ N ___________, по адресу:__

_________________________________________________________________________

    (район, город, микрорайон, улица, дом, иные адресные ориентиры)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить по месту нахождения органа, уполномоченного на предоставление муниципальной услуги, в форме документа на бумажном носителе,
	направить документ на бумажном носителе в МФЦ,
	направить в форме электронного документа посредством _______________________,
	направить документ на бумажном носителе посредством почтовой связи.

_____________________  ____________________  ____________________________

      (должность)            (подпись)                   (Ф.И.О.)

"___" _____________20 ____г.

М.П. (при наличии печати)